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Cambio del Medico di Medicina Generale o del Pediatra di Libera Scelta in Azienda USL di Bologna

Questo modulo elettronico può essere utilizzato:

  • dai cittadini, con iscrizione in corso di validità al Servizio Sanitario Regionale presso l’Azienda USL di Bologna;
  • per se stessi, per i propri figli minori o per persone per le quali si esercita la tutela.

Le preferenze potranno essere espresse a favore di medici del proprio Comune di residenza o domicilio.

 

I campi contrassegnati con il bollino rosso sono obbligatori

Chiedo l’assegnazione del Medico per:
(Obbligatorio)
Preferibile formato pdf o jpg
(Obbligatorio)
(Obbligatorio)
(Obbligatorio)
Indicare comune e provincia di nascita
(Obbligatorio)
/ /
(Obbligatorio)
(Obbligatorio)
(Obbligatorio)


(Obbligatorio)
Indicare il comune
(Obbligatorio)
indicare il nome della via/piazza e numero civico
(Obbligatorio)
Indicare il numero al quale, eventualmente, si desidera essere contattati
(Obbligatorio)
Indicare l'indirizzo mail al quale si desidera, eventualmente, essere contattati e a cui inviare il promemoria di iscrizione al Servizio Sanitario Nazionale.
CHIEDO l'assegnazione di uno dei seguenti MEDICI (in ordine di priorità)
(Obbligatorio)
Indicare cognome e nome del medico
Indicare cognome e nome del medico
Indicare cognome e nome del medico

Si consiglia di compilare tutti e tre i campi.

Elenco dei medici convenzionati

(Obbligatorio)


Da compilare solo in caso di ricongiunzione familiare
ATTENZIONE: COMPILARE ALMENO UN CAMPO TRA DATA DI NASCITA E CODICE FISCALE
Indicare cognome e nome del Medico che assiste il familiare o il convivente
indicare cognome e nome del familiare o del convivente
/ /
(Obbligatorio)




DA COMPILARE SOLO SE LA RICHIESTA NON RIGUARDA SE STESSI
Preferibile formato pdf o jpg
Indicare il cognome della persona per la quale si chiede l'assegnazione del Medico
Indicare comune e provincia di nascita della persona per la quale si richiede il Medico
/ /
(Obbligatorio)
La scelta verrà effettuata a favore del medico che - nel rispetto dell’ordine sopra indicato – abbia la possibilità di aumentare il numero dei propri assistiti e che il promemoria di iscrizione al Servizio Sanitario Regionale con la nuova scelta mi verrà inviato all'indirizzo di posta elettronica indicato sopra.
(Obbligatorio)

 

Elenco dei Medici convenzionati
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