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Autocertificazione del diritto all'esenzione dal pagamento del ticket E99 per lavoratori colpiti dalla crisi economica

L'esenzione è solo per i cittadini residenti nella Regione Emilia-Romagna

Per istruzioni sulla compilazione del modulo e approfondimenti sull'esenzione E99, clicca qui

Questo modulo elettronico può essere utilizzato:

  • dai cittadini residenti in Emilia-Romagna con iscrizione al Servizio Sanitario Regionale presso l’Azienda USL di Bologna in corso di validità;

  • per se stessi, per i propri figli minori o per persone per le quali si esercita la tutela.

I campi contrassegnati con il bollino rosso sono obbligatori

(Obbligatorio)
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(Obbligatorio)
(Obbligatorio)
(Obbligatorio)
(Obbligatorio)
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(Obbligatorio)
L'autocertificazione si può presentare solo se si è residenti o domiciliati in un Comune del territorio dell'Azienda USL di Bologna(tutta la provincia di Bologna, tranne il Comprensorio Imolese). In questo caso indicare città e provincia.
(Obbligatorio)
(indicare via e numero civico)
(Obbligatorio)
(Obbligatorio)
(Obbligatorio)
Allega il file della scansione del documento in pdf o in un formato immagine (fronte/retro)
(Obbligatorio)



Compilare SOLO se si sta autocertificando l'esenzione per un FIGLIO MINORE o in quanto TUTORE o AMMINISTRATORE DI SOSTEGNO

CONSAPEVOLE CHE, AI SENSI DELL' ART. 76 DEL D.P.R. 445/2000, IL RILASCIO DI DICHIARAZIONI NON VERE È PUNITO DAL CODICE PENALE E DALLE LEGGI SPECIALI IN MATERIA

DICHIARO DI AVERE DIRITTO ALL'ESENZIONE TICKET E99 PERCHÈ SONO NELLA SEGUENTE CONDIZIONE:

 

HO PERSO IL LAVORO DOPO IL 1° OTTOBRE 2008
In particolare:
ATTENZIONE!!! Se il lavoro era a tempo determinato o è stato perso per dimissioni spontanee non si ha diritto all'esenzione
Indicare per esteso la denominazione della ditta o il nominativo del datore di lavoro, se privato
Indicare il Comune e la Provincia della sede dell'Azienda
Indicare la via e il numero civico
Indicare l'ultimo giorno lavorativo
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Per intestatari di Partite IVA e iscritti alla Camera di Commercio
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Inserire la data di presentazione della Dichiarazione di Immediata Disponibilità
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Indicare il Comune dove è situato il Centro per l'impiego
ATTENZIONE! Se il lavoratore ha presentato la dichiarazione di immediata disponibilità e svolge un altro lavoro alle dipendenze o con contratti a progetto (co.co.pro), non ha diritto all'esenzione
SONO IN CASSA INTEGRAZIONE

ATTENZIONE! I limiti di reddito definiti per l'anno in corso sono disponibili sul sito regionale al link:

SONO IN MOBILITÀ
In particolare
ATTENZIONE!!! Se il lavoro era a tempo determinato non si ha diritto all'esenzione
Indicare per esteso la denominazione della ditta o il nominativo del datore di lavoro, se privato
Indicare il Comune e la Provincia della sede dell'Azienda
Indicare la via e il numero civico
Indicare l'ultimo giorno lavorativo
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HO UN CONTRATTO DI SOLIDARIETÀ

ATTENZIONE! I limiti di reddito definiti per l'anno in corso sono disponibili sul sito regionale al link:

SONO UN FAMILIARE DI UN LAVORATORE COLPITO DALLA CRISI
ATTENZIONE! Per i lavoratori in cassa integrazione o con contratto di solidarietà, la retribuzione percepita, comprensiva dell'integrazione salariale, non deve superare i limiti di reddito previsti dalla legge 427/1980 e fissati ogni anno dall'INPS
  Disoccupato In cassa integrazione In mobilità Con contratto di solidarietà
Condizione del lavoratore

 

L'esenzione è estesa ai familiari a carico dei soggetti che sono in condizione di disoccupazione, cassa integrazione, mobilità o con contratto di solidarietà.

Sono familiari a carico:

  1. Il coniuge non legalmente ed effettivamente separato, i figli anche naturali e/o adottati, affidati o affiliati anche se non conviventi e residenti all'estero
    • con reddito non superiore a € 2.840,51, senza limiti di età
    • con reddito non superiore a € 4.000,00, fino a 24 anni di età
    2. altri familiari a carico:
    • il coniuge legalmente ed effettivamente separato
    • i discendenti dei figli
    • i genitori e gli ascendenti prossimi, anche naturali
    • i genitori adottivi
    • i generi e le nuore
    • il suocero e la suocera
    • i fratelli e le sorelle, anche unilaterali

I familiari a carico sono quelli non fiscalmente indipendenti, per i quali l'interessato gode di detrazioni fiscali, purchè il loro reddito sia inferiore a € 2.840,51

Le persone, pur conviventi, che dispongono di redditi propri costituiscono, con l'eccezione del coniuge, nuclei familiari autonomi.

 

La dichiarazione ha validità ai fine dell'esenzione E99 dalla data di presentazione fino al 1° Marzo dell'anno successivo alla dichiarazione.

SE IN QUALUNQUE MOMENTO, SI MODIFICA LA CONDIZIONE CHE HO DICHIARATO (per esempio, riprendo il lavoro), MI IMPEGNO A COMUNICARLO IMMEDIATAMENTE ALL'AZIENDA USL.

 

(Obbligatorio)

(Obbligatorio)


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