AL DIRETTORE DEL SERVIZIO UNICO
METROPOLITANO AMMINISTRAZIONE 
DEL PERSONALE
VIA GRAMSCI 12  - BOLOGNA

Il sottoscritto ________________________________________________ nato a _______________________________________ il __________ residente in ____________________________________________________________via _________________________ codice fiscale _________________ chiede di essere ammesso alla procedura comparativa, per titoli, per il conferimento di un incarico in regime di lavoro autonomo, per lo svolgimento di attività nell’ambito del “Assistenza finalizzata al mantenimento ed estensione della certificazione da parte di ente terzo del Sistema di Gestione della Sicurezza delle Informazioni del sistema  RIS_PACS aziendale secondo la norma EN ISO/IEC 27001:2017 e gestione della sicurezza e informazioni della documentazione sanitaria”
A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:
1)	di essere in possesso della cittadinanza ____________________________________________ 
2)	di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di ___________________________________ (ovvero: di non essere iscritto nelle liste elettorali per il seguente motivo:___________________________________________) - (cancellare l’espressione che non interessa);
3)	di non avere riportato condanne penali (ovvero: di avere riportato le seguenti condanne penali - da indicarsi anche se sia stata concessa amnistia, indulto, condono o perdono giudiziale:________________________________) (cancellare l’espressione che non interessa);
4)	di essere in possesso dei seguenti requisiti specifici di ammissione:
•	diploma di laurea in ________________classe ______conseguita il ___________________  presso _______________________________________________________________________;
•	Esperienza
5)	di avere prestato servizio con rapporto d’impiego presso pubbliche amministrazioni, come risulta dalla certificazione allegata alla domanda (indicare le cause di risoluzione dei rapporti d’impiego), ovvero di non avere mai prestato servizio con rapporto d’impiego presso pubbliche amministrazioni - (cancellare l’espressione che non interessa);
6)	Di essere stato dipendente di altra Pubblica Amministrazione collocato in quiescenza in data ______________ e di NON AVER SVOLTO NEL CORSO DELL’ULTIMO ANNO DI SERVIZIO FUNZIONI ED ATTIVITA’ CORRISPONDENTI A QUELLE OGGETTO DELL’INCARICO; (come previsto dalla D.L. n. 95 del 06/07/2012, convertito in Legge n. 135 del 07/08/2012).
Il sottoscritto chiede di ricevere ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura con la seguente modalità (barrare una sola modalità)
□	mediante posta elettronica certificata al seguente indirizzo: _____________________________________________;
□	mediante raccomandata A/R al seguente indirizzo :
Via _________________________________________________ cap __________________ Comune ___________________________ provincia (_________)  
Data ______________    		    	  Firma _______________________________