AL DIRETTORE DEL 
SERVIZIO UNICO METROPOLITANO 
   AMMINISTRAZIONE GIURIDICA DEL PERSONALE 
  Via Gramsci n. 12 
   40121 Bologna 
Il/La sottoscritto/a _____________________________________________________, nato/a a ____________________ il  ________________, residente in ________________________________ via _______________________________  cap. ___________ città ____________________ 
                                           CHIEDE
di essere ammesso/a alla selezione interna per la attribuzione dell’incarico dirigenziale di responsabile della struttura semplice denominata “UO Centrale Operativa 118 Area Omogenea Emilia Est (SS)” afferente alla UOC Rianimazione ed Emergenza Territoriale Bologna.

A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci: 
1)	di essere in possesso dei requisiti previsti per l’attribuzione di incarico dirigenziale di responsabilità di struttura semplice, come previsto dal CCNL dell’area della dirigenza; 
2)	di essere dipendente ___________________________ nel profilo professionale di Dirigente ___________________________________________________________________________ 
3)	di essere dipendente con rapporto di lavoro a (scegliere una opzione):
o	tempo pieno
o	orario ridotto;
4)	di essere disponibile alla trasformazione del rapporto di lavoro a tempo pieno (per i dipendenti attualmente a impegno orario ridotto); 
5)	di svolgere attività presso la U.O. _____________________________________________ afferente al _______________________________________________________; 
6)	di avere superato positivamente le verifiche previste dal contratto collettivo nazionale di lavoro; 
7)	che il recapito al quale deve essere fatta ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura è il seguente __________________________________________________________________________________________
(può essere indicato il recapito privato oppure presso la U.O. di assegnazione) 
Al fine della valutazione, il sottoscritto presenta scheda di sintesi del proprio curriculum formativo e professionale, debitamente datata e sottoscritta nonché fotocopia del documento d’identità. 
Data, _______________ 							FIRMA _______________________