MODULO DELLA DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALL’ AVVISO DI SELEZIONE INTERNA PER IL CONFERIMENTO DI N. 20 INCARICHI DI FUNZIONE – AREA DATER CENTRO (REPARTI DI AREA MEDICA  OSPEDALE MAGGIORE E OSPEDALE BELLARIA - UA DOMICILIARI, SALUTE MENTALE E ONCOLOGIA) – PER IL PERSONALE DIPENDENTE DELL’AZIENDA USL DI BOLOGNA
AL DIRETTORE DEL SERVIZIO UNICO METROPOLITANO AMMINISTRAZIONE GIURIDICA DEL PERSONALE

VIA GRAMSCI, 12
40121 BOLOGNA

Il/la sottoscritto/a _____________________________________________________________________________ nato/a _____________________________________________________ il _______________________________ residente in ____________________________________________________________________________________   via ______________________________________________________________________ cap __________________ C.F. ___________________________________________tel./cell. ___________________________________________
CHIEDE
di essere ammesso alla selezione interna per l’attribuzione del/i seguente/i incarico/i di funzione 
Riportare una X nello spazio sottostante in corrispondenza dell’/degli incarico/hi per il/i quale/i si intende concorrere	Denominazione Incarico di Funzione	Scheda di descrizione dell’incarico di funzione	
 	U.A. Coordinamento  Degenza Medica e Riabilitativa  OM	Allegato 1) 	
 	U.A. Coordinamento  Degenza Medica 9 piano ala lunga  OM	Allegato 2)	
 	U.A. Coordinamento  Degenza Medica 9 piano corpo D	Allegato 3)	
 	U.A. Coordinamento degenza medica OM 10 piano ala lunga	Allegato 4)	
 	U.A. Coordinamento  degenza Stroke e Geriatria OM	Allegato 5)	
 	U.A. Coordinamento  Degenza Medica Setting Alta intensità 6 piano 	Allegato 6)	
 	N. 2 posizioni di:
Referente Flow Management H-T area Medica OM 	Allegato 7)	
 	U.A. Coordinamento Assistenza Domiciliare Navile	Allegato 8)	
 	U.A. Coordinamento Assistenza Domiciliare Borgo Reno	Allegato 9)	
 	U.A. Coordinamento Assistenza Domiciliare S.Donato S.Vitale	Allegato 10)	
 	U.A. Coordinamento Assistenza Domiciliare S.Stefano-Savena 	Allegato 11)	
 	U.A. coordinamento CSM  Navile  	Allegato 12)	
 	U.A. coordinamento CSM San Donato-San Vitale 	Allegato 13)	
 	U.A. coordinamento SPDC Maggiore	Allegato 14)	
 	U.A. coordinamento SPDC Malpighi	Allegato 15)	
 	U.A. Coordinamento Pneumologia Degenza  e Ambulatori OB	Allegato 16)	
 	U.A. Coordinamento  Casa dei Risvegli	Allegato 17)	
 	U.A. Coordinamento Oncologia Metropolitana  	Allegato 18)	
 	U.A. Coordinamento Oncologia degenza e DSA OB	Allegato 19)	

DICHIARA
sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:

1)	di prestare servizio a tempo indeterminato nel profilo professionale di: ____________________________________________________________________________ categoria ___________ presso _________________________________________________________________________________, struttura organizzativa ____________________________________________________________________, con una anzianità di servizio pari a ____________________________________________________________ nel profilo professionale di attuale inquadramento;

2)	di essere in possesso dei seguenti requisiti specifici di accesso richiesti:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Nel caso di possesso di Master inserire l’esatta denominazione:
Master in ________________________________________________________________________________________
Conseguito in data __________________________ Presso l’Università_______________________________________
________________________________________________________________________________________________

3)	di essere in possesso dei seguenti requisiti preferenziali:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4) 	di _____________ (avere/non avere) riportato condanne penali e di _____________ (avere/non avere)  procedimenti penali in corso (indicare eventuali condanne penali riportate e procedimenti penali in corso) __________________________________________________________________________________________

Il sottoscritto chiede di ricevere ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura al seguente indirizzo e secondo le seguenti modalità:
□	mediante posta elettronica all’indirizzo e-mail aziendale _______________________________________________;
□	mediante posta elettronica ordinaria al seguente indirizzo e-mail _______________________________________ /PEC personale_____________________________________________________________.

Al fine della valutazione di merito, il sottoscritto presenta, ai sensi dell’art. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, un curriculum formativo e professionale, datato e firmato, autocertificato ai sensi di legge e la copia di un documento di identità valido.

Data ______________________
							Firma  _____________________________