AL DIRETTORE DEL
SERVIZIO UNICO METROPOLITANO 
AMMINISTRAZIONE DEL PERSONALE 

Il/La sottoscritt/a _________________________________________________________________________
Nato/a il ______________ a________________________________________________________Prov. ____
CODICE FISCALE ____________________________________
Residente a __________________________________________________Prov. ___________
CAP ______________ Via____________________________________________ n. _______ tel____________________________ 
Indirizzo @ __________________________________
indirizzo pec@_____________________________

CHIEDE

di essere ammesso/a all’avviso pubblico per l’assegnazione di n._1_BORSA DI STUDIO riservata   a: PROFESSIONISTI LAUREATI IN PSICOLOGIA
per attività di studio e di ricerca per il progetto " Collaborazione ai Progetti di ricerca per lo sviluppo dei Registri Nazionali e l’analisi degli indicatori dei PDTA metropolitani e regionali per la diagnosi, follow up e ricerca clinica nelle Malattie Neuromuscolari (MNM) rare ad esordio in età pediatrica, tramite inserimento dei dati anagrafici, clinici e funzionali dei pazienti in piattaforme ad hoc in cartelle cliniche informatizzate" presso UO Malattie Neuromuscolari dell’età evolutiva (SS) della UO Neuropsichiatria dell’età pediatrica (SC) dell’IRCCS Istituto delle Scienze Neurologiche di Bologna.
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con SCADENZA IL 1 APRILE 2021
A tal fine dichiara sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art.76 del DP.R. 28/12/2000 N.445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:
•	di essere in possesso della cittadinanza ________________________________________________;
•	di non aver compiuto il settantesimo anno d’età;
•	di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di ___________________________________ (ovvero: di non essere iscritto nelle liste elettorali per il seguente motivo:___________________________________________) - (cancellare l’espressione che non interessa);
•	di ______________________(ESSERE/NON ESSERE) stato destituito o dispensato dall’impiego presso una pubblica amministrazione o licenziati per aver conseguito l’impiego mediante la produzione di documenti falsi o viziati da invalidità non sanabile;

•	non avere riportato condanne penali (ovvero: di avere riportato le seguenti condanne penali - da indicarsi anche se sia stata concessa amnistia, indulto, condono o perdono giudiziale:__________________________________) - (cancellare l’espressione che non interessa);

i cittadini NON ITALIANI EXTRA U.E. dovranno dichiarare:
 _____ di ESSERE in possesso del Permesso di soggiorno per soggiornanti di lungo periodo  
ovvero 
______di NON ESSERE in regola con il del Permesso di soggiorno)

DICHIARA ALTRESÌ DI ESSERE IN POSSESSO DEI SEGUENTI REQUISITI SPECIFICI: 
•	LAUREA IN ____________________________________________________classe di laurea _______ conseguita il__________ presso l’Università di  _____________________________ ovvero LAUREA IN ______________________________________ conseguita ai sensi del vecchio ordinamento universitario.
•	Requisiti Preferenziali :
_____________________________________________________________________
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Il/La sottoscritto/a chiede di ricevere ogni necessaria comunicazione relativa alla presente selezione con la presente modalità:
mediante posta elettronica certificata al seguente indirizzo PEC  ___________________________
oppure 
mediante comunicazione formale al seguente indirizzo:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(specificare cognome–nome-via-cap-comune-telefono- tel. cellulare-indirizzo di posta elettronica)

Il/la sottoscritto/a dichiara ai sensi del DPR 445/00 che quanto dichiarato nel CURRICULUM ALLEGATO corrisponde a verità e che le copie allegate sono conformi all’originale.
Al fine della valutazione di merito il/la sottoscritto/a presenta i documenti indicati nell’allegato elenco redatto in carta semplice ed un CURRICULUM FORMATIVO E PROFESSIONALE DATATO E FIRMATO NONCHÉ FOTOCOPIA DI UN DOCUMENTO VALIDO DI RICONOSCIMENTO. 

data,      								Firma

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