AL DIRETTORE DEL SERVIZIO UNICO
METROPOLITANO AMMINISTRAZIONE GIURIDICA DEL PERSONALE
VIA GRAMSCI 12 - BOLOGNA

Il sottoscritto _______________________________________________ nato a _______________________________________ il ________ residente in _______________________________________via_______________________   Tel_____________ codice fiscale _________________ chiede di essere ammesso al pubblico avviso per il conferimento di due  BORSE di STUDIO per lo svolgimento di attività di studio e di ricerca nell’ambito del progetto di ricerca integrato di “Stewardship Antimicrobica e Polifarmacoterapia” da svolgersi a favore del Dipartimento Farmaceutico dell’Azienda USL di Bologna.

A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:
1)	di essere in possesso della cittadinanza  _________________________________________;
2)	di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di _________________________ (ovvero: di non essere iscritto nelle liste elettorali per il seguente motivo:_______________________)- (cancellare l’espressione che non interessa);
3)	di non avere riportato condanne penali (ovvero: di avere riportato le seguenti condanne penali - da indicarsi anche se sia stata concessa amnistia, indulto, condono o perdono giudiziale:__________________________________) (cancellare l’espressione che non interessa);
4)	di essere in possesso dei seguenti requisiti specifici di ammissione:
•	 laurea in __________________________classe ____________vecchio o nuovo ordinamento 
conseguita il _______________presso_______________________________________________
5)	di avere prestato servizio con rapporto d’impiego presso pubbliche amministrazioni, come risulta dalla certificazione allegata(indicare le cause di risoluzione dei rapporti d’impiego), ovvero di non avere mai prestato servizio con rapporto d’impiego presso pubbliche amministrazioni – (cancellare l’espressione che non interessa);
Il sottoscritto chiede di ricevere  ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura con la seguente modalità (barrare una sola modalità)
□	mediante posta elettronica certificata al seguente indirizzo PEC: _____________________________________________;
□	mediante comunicazione formale al seguente indirizzo:
Via _________________________________________________ cap __________________ Comune ___________________________ provincia (_________)  
Al  fine della valutazione di merito il sottoscritto presenta i documenti indicati nell’allegato elenco redatto in carta semplice ed un curriculum formativo e professionale.
Data ______________    		 Firma ____________________________