SEZIONE A
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
ALL’AVVISO DI MANIFESTAZIONE DI DISPONIBILITA’ PER L’INDIVIDUAZIONE DEL RESPONSABILE OTAP (Organismo Tecnico di Ambito Provinciale) 

per l’Azienda USL di Bologna e l’Azienda USL di Imola
Al Direttore del Servizio Unico Metropolitano
Amministrazione Giuridica del Personale (SUMAGP)

Il/La sottoscritto/a __________________________________________________________

Nato/a a _______________________________________ il ________________________

Tel. ______________________________  cell. ___________________________________

CHIEDE

di partecipare all’ AVVISO DI MANIFESTAZIONE DI DISPONIBILITA’ PER L’INDIVIDUAZIONE DEL RESPONSABILE OTAP (Organismo Tecnico di Ambito Provinciale)

DICHIARA

Di essere dipendente a tempo indeterminato ed in servizio alla data di emissione del presente avviso nel profilo professionale di ________________________________________________ presso la seguente Azienda ____________________________________________

Di essere in possesso dei requisiti di ammissione indicati nel bando __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

Di non avere conflitti di interesse con l’esercizio delle funzioni di Responsabile dell’Organismo Tecnico di Ambito Provinciale, come indicato nel bando.

A tal fine allega il proprio curriculum formativo professionale e comunica che l’indirizzo e-mail (aziendale e/o personale)  al quale deve essergli fatta ogni necessaria comunicazione relativa al presente avviso è il seguente: ______________________________________

Data _______________ 			Firma 
                                                                         ______________________________________

SEZIONE B
CURRICULUM
AUTOCERTIFICAZIONE - DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA
(DPR 28 dicembre 2000 n. 445, artt. 46 e 47)

Io sottoscritto/a_______________________________, nato/a a ____________________
il ____________ residente a ________________in _______________________________

-consapevole che l’Amministrazione effettuerà i controlli previsti dalle norme vigenti, sulla veridicità delle dichiarazioni rese dai candidati;
-consapevole altresì che, in caso di false dichiarazioni o di esibizione di atto falso o contenente dati non più rispondenti al vero, potrà incorrere nelle sanzioni previste dagli artt. 483, 495 e 496 del Codice Penale e nella decadenza dal beneficio ottenuto mediante tali atti falsi,
DICHIARO SOTTO LA MIA PERSONALE RESPONSABILITA’:

che tutto quanto dichiarato nel presente curriculum formativo e professionale corrisponde al vero ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________	
 
Data, __________________			Firma   __________________

N.B.: ALLEGARE COPIA DI UN DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO VALIDO