DOMANDA DI PARTECIPAZIONE A PROCEDURA COMPARATIVA

AL DIRETTORE DEL
SERVIZIO UNICO METROPOLITANO 
AMMINISTRAZIONE DEL PERSONALE 

Il/La sottoscritt/a _________________________________________________________________________

Nato/a il ______________ a________________________________________________________Prov. ____

CODICE FISCALE ____________________________________

Residente a ____________________________________________Prov. ___________CAP ______________

Via______ ______________________________________ n. _______ tel____________________________

Indirizzo @ ___________________________________ indirizzo pec@_____________________________

CHIEDE

di essere ammesso/a all’avviso pubblico di procedura comparativa per l’assegnazione di incarichi individuali per prestazioni di lavoro autonomo o di collaborazione coordinata e continuativa, rivolti a PSICOLOGI SPECIALISTI IN PSICOLOGIA O PSICOTERAPIA per la realizzazione del progetto: “Potenziamento della rete dei servizi consultoriali per il supporto psicologico finalizzato alla promozione del benessere psico-fisico degli adolescenti” (fascia 14-19 anni)“, ai sensi del Decreto del Ministero della Salute 30 novembre 2021 su:" Fondo per la promozione del benessere e della persona finalizzato a favorire l’accesso ai servizi psicologici" e della successiva Delibera R.E.R. n. 1377 del 1.08.2022. (Fascia 14-19 anni) da svolgersi presso -IL SETTORE SPAZIO GIOVANI E CONSULTORIO FAMILIARE UOC PSICOLOGIA TERRITORIALE DEL DSM DP AUSL di Bologna

A tal fine dichiara sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art.76 del DP.R. 28/12/2000 N.445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:
•	di essere in possesso della cittadinanza ________________________________________________;
•	di non aver compiuto il settantesimo anno d’età ;
•	di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di ___________________________________ (ovvero: di non essere iscritto nelle liste elettorali per il seguente motivo:___________________________________________) - (cancellare l’espressione che non interessa);
•	di ______________________(ESSERE/NON ESSERE) stato destituito o dispensato dall’impiego presso una pubblica amministrazione o licenziati per aver conseguito l’impiego mediante la produzione di documenti falsi o viziati da invalidità non sanabile;
•	non avere riportato condanne penali (ovvero: di avere riportato le seguenti condanne penali - da indicarsi anche se sia stata concessa amnistia, indulto, condono o perdono giudiziale:__________________________________) - (cancellare l’espressione che non interessa);

i cittadini NON ITALIANI EXTRA U.E. dovranno dichiarare:
□  di ESSERE in possesso del Permesso di soggiorno per soggiornanti di lungo periodo   ovvero □ di NON ESSERE in regola con il del Permesso di soggiorno)

DICHIARA DI ESSERE IN POSSESSO DEI SEGUENTI REQUISITI SPECIFICI: 
LAUREA IN ____________________________________________________classe di laurea _______ conseguita il__________ presso l’Università di _____________________________ ovvero LAUREA IN   ______________________________________ conseguita ai sensi del vecchio ordinamento universitario
diploma di SPECIALIZZAZIONE in _________________________________________________________
conseguito in data _________________presso l'Università degli Studi di _________________________
CODICE MIUR ____________ (per la compilazione del suddetto campo consultare il sito http://www.miur.it/ElencoSSPWeb/)
N.B. INDICARE DENOMINAZIONE ESATTA DELL’ISTITUTO CHE HA RILASCIATO IL DIPLOMA DI SPECIALIZZAZIONE 
□di ESSERE iscritto all’Albo dell’Ordine degli Psicologi OVVERO □ di NON ESSERE iscritto all’Albo dell’Ordine degli Psicologi
DICHIARA ALTRESÌ DI ESSERE IN POSSESSO DEI SEGUENTI REQUISITI PREFERENZIALI AI FINI DELLA VALUTAZIONE
□ Esperienza maturata di almeno 6 mesi (contratti, borse di studio, no tirocini) nell’ambito dello Spazio Giovani e/o Consultorio Familiare delle Aziende USL per:
□ accoglienza e consultazione psicologica rivolta agli adolescenti agli adulti di riferimento, intervento di sostegno specialistico, lavoro di comunità, progettazione e conduzione dei percorsi di promozione alla salute affettiva e sessuali rivolti al target, valutazione di esito misurata attraverso somministrazione Core-OM e Core-Yung.
□ Sostegno alla genitorialità con strumenti modulati rispetto alla richiesta che può essere individuale, di coppia o familiare e all’utenza in condizioni di vulnerabilità relazionale e sociale 
Il/La sottoscritto/a chiede di ricevere ogni necessaria comunicazione relativa alla presente selezione con la presente modalità:
mediante posta elettronica certificata al seguente indirizzo PEC  ___________________________
oppure 
mediante comunicazione formale al seguente indirizzo:
______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
(specificare cognome–nome-via-Cap-comune-telefono- tel. cellulare-indirizzo di posta elettronica)
Il/la sottoscritto/a dichiara ai sensi del DPR 445/00 che quanto dichiarato nel CURRICULUM ALLEGATO corrisponde a verità e che le copie allegate sono conformi all’originale.
Al fine della valutazione di merito il/la sottoscritto/a presenta i documenti indicati nell’allegato elenco redatto in carta semplice ed un CURRICULUM FORMATIVO E PROFESSIONALE DATATO E FIRMATO NONCHÉ FOTOCOPIA DI UN DOCUMENTO VALIDO DI RICONOSCIMENTO. 

data,______________							Firma

							_____________________________________