AL DIRETTORE DEL SERVIZIO UNICO
METROPOLITANO AMMINISTRAZIONE 
DEL PERSONALE
VIA GRAMSCI 12  - BOLOGNA
Il sottoscritto ________________________________________________ nato a _______________________________________ il __________ residente in ____________________________________________________________via _______________________TEL_______________ codice fiscale _________________ chiede di essere ammesso alla procedura comparativa, per titoli e colloquio, per il conferimento di un incarico in regime di lavoro autonomo, per lo svolgimento di attività  nell’ambito del progetto “Sviluppo e gestione dei processi  formativi nelle Aziende del sistema sanitario regionale”.
A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:
1)	di essere in possesso della cittadinanza ____________________________________________ 
2)	di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di ___________________________________ (ovvero: di non essere iscritto nelle liste elettorali per il seguente motivo:___________________________________________) - (cancellare l’espressione che non interessa);
3)	di non avere riportato condanne penali (ovvero: di avere riportato le seguenti condanne penali - da indicarsi anche se sia stata concessa amnistia, indulto, condono o perdono giudiziale:________________________________) (cancellare l’espressione che non interessa);
4)	di essere in possesso dei seguenti requisiti specifici di ammissione:
•	Laurea in _____________________________________conseguita il ___________________presso____________________________________________________
•	Specializzazione in ___________________________________________________________
•	Iscrizione all’Albo dell’Ordine degli Psicologi________________________________________
5)	di essere in possesso dei seguenti requisiti preferenziali____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
    __________________________________________________________________________
6)	di avere prestato servizio con rapporto d’impiego presso pubbliche amministrazioni, come risulta dalla certificazione allegata alla domanda (indicare le cause di risoluzione dei rapporti d’impiego), ovvero di non avere mai prestato servizio con rapporto d’impiego presso pubbliche amministrazioni - (cancellare l’espressione che non interessa);
Il sottoscritto dichiara di:
□	di essere  stato  dipendente di pubblica amministrazione e collocato in quiescenza dal__________
□	di essere stato  dipendente di pubblica amministrazione e non  collocato in quiescenza;
Il sottoscritto chiede di ricevere  ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura con la seguente modalità (barrare una sola modalità)
□	mediante posta elettronica certificata al seguente indirizzo: _____________________________________________;
□	mediante raccomandata A/R al seguente indirizzo :
Via _________________________________________________ cap __________________ Comune ___________________________ provincia (_________)  
Data ______________    		    	  Firma _______________________________