MODULO DELLA DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

AL DIRETTORE DEL SERVIZIO UNICO METROPOLITANO AMMINISTRAZIONE GIURIDICA DEL PERSONALE
VIA GRAMSCI, 12
40121 BOLOGNA

Il/la sottoscritto/a _____________________________________ nato/a ____________________ il _____________________________ residente in ___________________________________   via ____________________________________________________ cap __________________ C.F. ____________________ e-mail ________________ tel./cell. ________________________
CHIEDE
di essere ammesso/a alla selezione interna per l’attribuzione dell’incarico di funzione «Supporto Amministrativo giuridico all'attività svolta dall'UOS Interaziendale DPO» nell’ambito dell’IRCCS Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna (Amministrazione capofila)
DICHIARA
sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:

1)	di prestare servizio a tempo indeterminato nel profilo professionale di: __________________________________________________________________ categoria ____ del Dipartimento di______________________________________________________, struttura organizzativa ________________________________________________________, con una anzianità di servizio pari a _____________________________________________________ nel profilo professionale di attuale inquadramento;

2)	di essere in possesso dei seguenti requisiti preferenziali:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3) 	di _____________ (avere/non avere) riportato sanzioni disciplinari superiori al rimprovero verbale negli ultimi 2 anni rispetto al termine di scadenza del presente avviso;

4) 	di _____________ (avere/non avere) riportato valutazioni negative negli ultimi tre anni rispetto alla data del presente avviso;

5) 	di _____________ (avere/non avere) riportato condanne penali e di _____________ (avere/non avere)  procedimenti penali in corso;

6)	di _____________ (essere/non essere) disponibile all’assegnazione temporanea presso l’IRCCS Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna (solo per i dipendenti di AUSL di Bologna, Istituto Ortopedico Rizzoli e AUSL di Imola).

Il sottoscritto chiede di ricevere ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura al seguente indirizzo e secondo le seguenti modalità:
□	mediante posta elettronica all’indirizzo e-mail aziendale all’indirizzo _____________________________________________________;
□	mediante posta elettronica ordinaria al seguente indirizzo e-mail ________________________ /PEC personale_____________________________________________;

Al fine della valutazione di merito, il sottoscritto presenta, ai sensi dell’art. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, un curriculum formativo e professionale, datato e firmato, autocertificato ai sensi di legge e la copia di un documento di identità valido.

Data ______________________

							Firma  _____________________________

CURRICULUM
AUTOCERTIFICAZIONE - DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA
(DPR 28 dicembre 2000 n. 445, artt. 46 e 47)

Il/la sottoscritto/a __________________________________________________________ nato/a a ____________________________________________________ il __________________ residente in _______________________________________via _________________________________________
-consapevole che l’Amministrazione effettuerà i controlli previsti dalle norme vigenti, sulla veridicità delle dichiarazioni rese dai candidati;

-consapevole, altresì, che in caso di false dichiarazioni o di esibizione di atto falso o contenente dati non più rispondenti al vero, potrà incorrere nelle sanzioni previste dagli artt. 483, 495 e 496 del Codice Penale e nella decadenza dal beneficio ottenuto mediante tali atti falsi,

DICHIARO SOTTO LA MIA PERSONALE RESPONSABILITÀ:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Data ______________________

							Firma  _____________________________

N.B.: ALLEGARE COPIA DI UN DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO VALIDO