Title: VISTO
Author: Gian Luigi Saraceni
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Company: auslbonord

MODULO DELLA DOMANDA DI PARTECIPAZIONE REQUISITI PREFERENZIALI 

AL DIRETTORE DEL
SERVIZIO UNICO METROPOLITANO 
AMMINISTRAZIONE DEL PERSONALE 
VIA GRAMSCI, 12 40121 BOLOGNA

Il/La sottoscritto/a ___________________________________________________________________________

Nato/a il ______________ a________________________________________________________Prov. _______

CODICE FISCALE ____________________________________

Residente a ____________________________________________Prov. ___________CAP __________________

Via____________ _________________________________________ tel./cell.____________________________

Indirizzo @ ___________________________________ indirizzo pec@_________________________________

CHIEDE
di essere ammesso/a alla selezione per l’assegnazione di n. 1 Borsa di Studio rivolta a Laureati in Psicologia finalizzata alle attività di studio e ricerca nell’ambito del progetto: "Studio longitudinale su possibili biomarker precoci nella sclerosi multipla a recidive remissioni: valore predittivo precoce di analisi integrata di più marcatori precoci prognostici - Longitudinal putative early biomarkers in RRMS: early prognostic value of an Integrated biomarker analysis” da svolgersi presso l’U.O. Riabilitazione Sclerosi Multipla (SSI) dell’IRCCS Istituto delle Scienze Neurologiche di Bologna 
DICHIARA
sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, di essere in possesso dei seguenti requisiti preferenziali:

•	 pubblicazioni sul tema della sclerosi multipla, attività di ricerca sulla sclerosi multipla 
•	esperienza lavorativa in qualità di psicologo inerente la patologia sclerosi multipla presso enti pubblici o convenzionati di almeno un anno
Il sottoscritto chiede di ricevere ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura al seguente indirizzo e secondo le seguenti modalità:
□	mediante posta elettronica all’indirizzo e-mail aziendale all’indirizzo _____________________________________________________;
□	mediante posta elettronica ordinaria al seguente indirizzo e-mail ________________________ /PEC personale_____________________________________________.
Al fine della valutazione di merito, il sottoscritto presenta, ai sensi dell’art. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, un curriculum formativo e professionale, datato e firmato, autocertificato ai sensi di legge e la copia di un documento di identità valido.
Data ______________________
							Firma  _______________________________