AL DIRETTORE DEL SERVIZIO UNICO
METROPOLITANO AMMINISTRAZIONE 
DEL PERSONALE AUSL DI BOLOGNA
VIA GRAMSCI 12  - BOLOGNA

Il sottoscritto ________________________________________________ nato a _______________________________________ il __________ residente in _____________________________________________________________________ via ________________________________ telefono______________codice fiscale _______________________ chiede di essere ammesso alla procedura comparativa, per il conferimento di tre incarichi individuali, in regime di lavoro autonomo, per prestazioni nell’ambito della UO Ortopedia Traumatologia  (SC)  afferente al Dipartimento Emergenza”.
A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:
1.	di avere la cittadinanza______________________________________________________
2.	di non avere riportato condanne penali (ovvero: di avere riportato le seguenti condanne penali - da indicarsi anche se sia stata concessa amnistia, indulto, condono o perdono giudiziale:__________________________________) - (cancellare l’espressione che non interessa);
3.	di essere in possesso dei seguenti requisiti specifici di ammissione:
•	diploma di laurea in _______________________________ -  classe (solo per il nuovo ordinamento) ________ conseguita il _______________ presso ______________________________________________________________________;

•	specializzazione in  __________________________________________  conseguita il __________________________ presso   _________________________________________                  

ovvero

Iscrizione al _________

•	iscrizione all’albo dell’ordine dei medici della provincia di  _____________________________________ dal ________________.;

4.	di essere in possesso dei seguenti requisiti preferenziali:
 _______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

5.	di avere prestato servizio con rapporto d’impiego presso pubbliche amministrazioni, come risulta dalla certificazione allegata alla domanda (indicare le cause di risoluzione dei rapporti d’impiego), ovvero di non avere mai prestato servizio con rapporto d’impiego presso pubbliche amministrazioni - (cancellare l’espressione che non interessa);

Il sottoscritto chiede di ricevere  ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura con la seguente modalità (barrare una sola modalità)
□	mediante posta elettronica certificata al seguente indirizzo: _____________________________________________;
□	mediante raccomandata A/R al seguente indirizzo :
Via _________________________________________________ cap __________________ Comune ___________________________ provincia (_________)  

Data ______________    		    	  Firma _______________________________