AL DIRETTORE DEL SERVIZIO UNICO METROPOLITANO AMMINISTRAZIONE GIURIDICA DEL PERSONALE 
Via Gramsci n. 12 - 40121 Bologna 

Il/La sottoscritto/a ___________________________________________________________________________, nato/a a ________________________ il  ___________________, residente in ________________________________ via ________________________________________  cap. ___________ città _________________________________ 
                                            CHIEDE
di essere ammesso/a alla selezione interna per l’attribuzione dell’incarico professionale di consulenza, di studio e di ricerca, ispettivo, di verifica e di controllo denominato: “Gestione delle lesioni traumatiche dell’arto superiore nel trauma maggiore”.

A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci: 

1)	di essere in possesso dei requisiti previsti per l’attribuzione di incarico professionale di consulenza, di studio e di ricerca, ispettivo, di verifica e di controllo, come previsto dal CCNL dell’area della dirigenza; 
2)	di essere dipendente _________________________________________________ nel profilo professionale di Dirigente _____________________________________________________________________________________ 
3)	di essere disponibile alla trasformazione del rapporto di lavoro a tempo pieno (per i dipendenti attualmente a impegno orario ridotto); 
4)	di svolgere attività presso la U.O. ___________________________________________________________ afferente al __________________________________________________________________________________; 
5)	di avere superato positivamente le verifiche previste dal contratto collettivo nazionale di lavoro; 
6)	il sottoscritto dichiara di aver ______________ (optato / non optato) per il rapporto di lavoro esclusivo.
7)	 di essere stato
	 di non essere e di non essere stato
destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario Giudiziale o presso la Corte dei Conti ai sensi della vigente normativa (ovvero: di avere riportato le seguenti condanne penali - da indicarsi anche se sia stata concessa amnistia, indulto, condono o perdono giudiziale: ___________________________________________________);
ovvero di _________________ (essere/essere stato) destinatario dei seguenti provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi ____________________________________________________________________________________________
8)	che il recapito al quale deve essere fatta ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura è il seguente:
tel.___________________________________________________________________________________________
mail__________________________________________________________________________________________
PEC:__________________________________________________________________________________________
Al fine della valutazione, il sottoscritto presenta scheda di sintesi del proprio curriculum formativo e professionale, debitamente datata e sottoscritta nonché fotocopia del documento d’identità. 

Data, _______________ 						FIRMA ______________________________