AL DIRETTORE DEL SERVIZIO UNICO
METROPOLITANO AMMINISTRAZIONE GIURIDICA 
DEL PERSONALE 
AUSL DI BOLOGNA 
VIA GRAMSCI 12  - BOLOGNA

Il sottoscritto ________________________________________________ nato a _______________________________________ il __________ residente in ___________________________________________via ___________________________Tel_______________ codice fiscale _____________________________________ chiede di essere ammesso alla procedura comparativa, per titoli e colloquio, per il conferimento di un incarico in regime di lavoro autonomo, per prestazioni di mediatore culturale nell’ambito del progetto «Incontriamoci: un progetto di integrazione».

A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:
1.	di essere in possesso della cittadinanza ____________________________________________) 
2.	di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di ___________________________________ (ovvero: di non essere iscritto nelle liste elettorali per il seguente motivo:___________________________________________) - (cancellare l’espressione che non interessa);
3.	di non avere riportato condanne penali (ovvero: di avere riportato le seguenti condanne penali - da indicarsi anche se sia stata concessa amnistia, indulto, condono o perdono giudiziale:________________________________) (cancellare l’espressione che non interessa);
4.	di essere in possesso dei seguenti requisiti specifici di ammissione:
Laurea in ______________________________________________________ classe ___________ ordinamento (nuovo/vecchio) _________ conseguita il __________ presso_________________________________________ 

5.	di essere in possesso dei seguenti requisiti preferenziali: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
6.	di avere prestato servizio con rapporto d’impiego presso pubbliche amministrazioni, come risulta dalla certificazione allegata alla domanda (indicare le cause di risoluzione dei rapporti d’impiego), ovvero di non avere mai prestato servizio con rapporto d’impiego presso pubbliche amministrazioni - (cancellare l’espressione che non interessa).

	Il sottoscritto chiede di ricevere  ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura con la seguente modalità (barrare una sola modalità)
□	mediante posta elettronica certificata al seguente indirizzo PEC: _____________________________________________;
□	mediante comunicazione formale al seguente indirizzo:
Via _________________________________________________ cap __________________ Comune ___________________________ provincia (_________)  
	
Al fine della valutazione di merito, il sottoscritto presenta i documenti indicati nell’allegato elenco redatto in carta semplice ed un curriculum formativo e professionale.

Data ______________    				    	  Firma _______________________________