allegato A)
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
AVVISO DI MANIFESTAZIONE DI DISPONIBILITA' PER L'ASSEGNAZIONE 
ALL'ASSISTENZA IN CURE PALLIATIVE DELL'AZIENDA U.S.L. DI BOLOGNA

Al Direttore del Servizio Unico Metropolitano Amministrazione Giuridica del Personale
Dott. Riccardo Solmi
Il/La sottoscritto/a 	
Nato/a a 	 il 	
Residente a 	 Via 	 cap 	
Tel. 	 cell. 	
In servizio presso 	

CHIEDE
di partecipare all' avviso di manifestazione di disponibilità per l'assegnazione all'assistenza in Cure Palliative con funzione di Infermiere nell'ambito del Management Interazione SocioSanitaria e Rete Cure Palliative
DICHIARA
•	di essere dipendente dell'Azienda USL di Bologna con un contratto di lavoro a tempo indeterminato e a tempo pieno;
•	di essere disponibile alla trasformazione del rapporto di lavoro a tempo pieno (per i dipendenti attualmente a part-time);
•	essere inquadrato nel profilo professionale di INFERMIERE – Area dei Professionisti della Salute e dei Funzionari;
•	di avere competenze di base nell'utilizzare gli strumenti informatici (pacchetto Office-Internet);
•	di essere in possesso della patente di guida di categoria B, e di essere disponibile alla guida dei mezzi aziendali;
•	di avere una idoneità fisica specifica alle mansioni di assistenza nel setting domiciliare;
•	di essere disponibile ad una permanenza minima nella Rete di Cure Palliative di almeno tre anni;
•	di esprimere  la preferenza per il seguente ambito: (adulto o pediatrico)  ________________.
A tal fine allega il proprio curriculum formativo professionale e chiede di ricevere ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura al seguente indirizzo e secondo le seguenti modalità:
□ mediante posta elettronica all'indirizzo e-mail aziendale: 	;
□ mediante posta elettronica al seguente indirizzo e-mail personale/ PEC
Data, 	Firma 	
allegato B)
SCHEDA CURRICULUM FORMATIVO E PROFESSIONALE
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA di atto di Notorietà e di Certificazione
(DPR 28 dicembre 2000 n. 445, artt. 46 e 47)

Io sottoscritto/a________________________________________, nato/a a ____________________ il _______________ residente a _____________________in _______________________________

-consapevole che l'Amministrazione effettuerà i controlli previsti dalle norme vigenti, sulla veridicità delle dichiarazioni rese dai candidati;
-consapevole altresì che, in caso di false dichiarazioni o di esibizione di atto falso o contenente dati non più rispondenti al vero, potrà incorrere nelle sanzioni previste dagli artt. 483, 495 e 496 del Codice Penale e nella decadenza dal beneficio ottenuto mediante tali atti falsi,
DICHIARO SOTTO LA MIA PERSONALE RESPONSABILITA':
- di possedere i seguenti titoli:
TITOLI DI STUDIO (master, lauree):

ESPERIENZE PROFESSIONALI ACQUISITE ALL'INTERNO DELL'AUSL DI BOLOGNA (N.B.: Lo stato di servizio dell'AUSL di Bologna verrà acquisito d'ufficio)
Dal	al	Articolazione organizzativa	

		

SERVIZI PRESTATI IN QUALITA' DI DIPENDENTE, PRESSO ALTRE AMMINISTRAZIONI PUBBLICHE, NEL PROFILO - INFERMIERE
ENTE	Dal ... al		Articolazione organizzativa	

			

SERVIZI PRESTATI COME INFERMIERE PRESSO STRUTTURE PRIVATE ACCREDITATE/ENTI CONVENZIONATI/ORGANIZZAZIONI NO PROFIT

ENTE	Dal ... al		Articolazione organizzativa	

			

			

PUBBLICAZIONI E ATTIVITA’ DI FORMAZIONE PROFESSIONALE (CORSI, CONVEGNI….) 	

	

Data,      __________________ 		firma___________________________________

N.B.:  ALLEGARE COPIA DI UN DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO VALIDO