allegato A)
DOMANDA DI  PARTECIPAZIONE
AD AVVISO DI MANIFESTAZIONE DI DISPONIBILITÀ ALL’EFFETTUAZIONE DEL PERCORSO DI FORMAZIONE/ADDESTRAMENTO E ASSEGNAZIONE ALL’ASSISTENZA IN EMODIALISI

Al Direttore del Servizio Unico Metropolitano
Amministrazione Giuridica del Personale
Dott. Riccardo Solmi

Il/La sottoscritto/a __________________________________________________________
Nato/a a _______________________________________ il _________________________
Residente a ________________________________ Via ____________________________
Tel. ___________________________  cell. ______________________________________
	
CHIEDE	
di partecipare all’ avviso di manifestazione di disponibilità per effettuare il percorso di formazione/addestramento e assegnazione all’assistenza in emodialisi 

DICHIARA

•	di essere dipendente dell’Azienda USL di Bologna con un contratto di lavoro a tempo indeterminato e con un rapporto di lavoro a tempo pieno; 

•	di essere inquadrato nel profilo professionale di Infermiere – Area dei Professionisti Area dei Professionisti della Salute e dei Funzionari; 

•	di avere una idoneità fisica specifica alle mansioni di assistenza nei Centri dialisi; 

•	di essere in servizio nel Dipartimento/Distretto _________________________________ U.A. _______________________________ sede _______________________________;

•	di essere disponibile a successiva assegnazione ai Centri Dialisi.

•	di essere disponibile ad una permanenza minima nell’ambito dei Centri Dialisi di almeno 3 anni.

All’uopo dichiara di essere disponibile ad effettuare le specifiche funzioni/attività assistenziali e ad essere assegnato temporaneamente o definitivamente nelle aree che costituiscono l’Area Omogenea dei Centri dialisi aziendali: 

•	U.A. Dialisi Ospedale Bellaria e Loiano (sedi Bellaria e Loiano);
•	U.A. Dialisi Ospedale Maggiore e Vergato (sedi Maggiore e Vergato);
•	U.A. Dialisi Bentivoglio e Case di Cura (sede Bentivoglio);
•	U.A. Dialisi S. Giovanni in Persiceto e Budrio (sedi San Giovanni in Persiceto e Budrio).

Opzioni sede prevalente:

1^ opzione _____________________

2^ opzione _____________________

A tal fine allega il proprio curriculum formativo professionale e chiede di ricevere  ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura secondo le seguenti modalità:

□	mediante posta elettronica all’indirizzo e-mail aziendale: _____________________________;
□	mediante posta elettronica al seguente indirizzo e-mail personale/ PEC _____________________________________________;

Data,   _______________                 Firma  ______________________________________

allegato B)

SCHEDA CURRICULUM
AUTOCERTIFICAZIONE - DICHIARAZIONE  SOSTITUTIVA
(DPR 28 dicembre 2000 n. 445, artt. 46 e 47)

Io sottoscritto/a________________________________________, nato/a a ____________________ il _______________ residente a _____________________in _______________________________

-consapevole che l’Amministrazione effettuerà i controlli  previsti dalle norme vigenti, sulla   veridicità delle dichiarazioni rese dai candidati;
-consapevole altresì che, in caso di false dichiarazioni o di esibizione di atto falso o contenente dati non più rispondenti al vero, potrà incorrere nelle sanzioni previste dagli artt. 483, 495 e 496 del Codice Penale e nella decadenza dal beneficio ottenuto mediante tali atti falsi,

DICHIARO SOTTO LA MIA PERSONALE RESPONSABILITA’:

-	di possedere i seguenti titoli:

TITOLI DI STUDIO (master, lauree):

	

ESPERIENZE TECNICHE E PROFESSIONALI ACQUISITE UNICAMENTE PRESSO SERVIZI DIALISI DELL’AUSL DI BOLOGNA (N.B.: Lo stato di servizio dell’AUSL di Bologna verrà acquisito d’ufficio)

Dal … al……	
Articolazione organizzativa	

	

	

	

	

	

	
SERVIZI PRESTATI IN QUALITA’ DI DIPENDENTE, PRESSO ALTRE AMMINISTRAZIONI PUBBLICHE, NEL  PROFILO PROFESSIONALE DI INFERMIERE

ENTE	Dal …
al……	Servizio di assegnazione 	

			

			

SERVIZI PRESTATI COME INFERMIERE PRESSO STRUTTURE PRIVATE ACCREDITATE/ENTI CONVENZIONATI

ENTE	Dal …
al……	Servizio di assegnazione	

			

			

PUBBLICAZIONI E ATTIVITA’ DI FORMAZIONE PROFESSIONALE (CORSI, CONVEGNI….) 	

	

	

Data,      __________________ 		firma___________________________________

N.B.:  ALLEGARE COPIA DI UN DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO VALIDO