DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA BORSA DI STUDIO

AL DIRETTORE DEL
SERVIZIO UNICO METROPOLITANO 
AMMINISTRAZIONE DEL PERSONALE 

Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________________________

Nato/a il ______________ a________________________________________________________Prov. ____

CODICE FISCALE ____________________________________

Residente a ____________________________________________Prov. ___________CAP ______________

Via______ ______________________________________ n. _______ tel.____________________________

Indirizzo @ ___________________________________ indirizzo pec@_____________________________

CHIEDE
di essere ammesso/a all’avviso pubblico per l’assegnazione di n. 1 BORSA DI STUDIO rivolta a Laureati in Psicologia finalizzata ad attività di studio e ricerca nell’ambito del progetto “Caratterizzazione clinica ed elettroencefalografica dei pazienti con epilessia in età evolutiva”, da svolgersi presso l’ UO Neuropsichiatria dell’ Età Pediatrica (SC) dell’IRCCS Istituto delle Scienze Neurologiche di Bologna e presso l’IRCCS Azienda Ospedaliero Universitaria di Bologna Policlinico di S.Orsola. Scadenza 21.3.2024

A tal fine dichiara sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art.76 del DP.R. 28/12/2000 N.445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:
•	di essere in possesso della cittadinanza ________________________________________________;
•	di non aver compiuto il settantesimo anno d’età;
•	□ di NON essere cessato dal servizio OVVERO □ di essere cessato dal servizio svolto presso l'Azienda _______________________________________ in data _______________□per collocamento a riposo per RAGGIUNTI LIMITI DI ETA’ ovvero □ per collocamento a riposo VOLONTARIO possedendo il requisito contributivo per l’ottenimento della pensione anticipata di anzianità; cancellare l’espressione che non interessa);
•	di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di ___________________________________ (ovvero: di non essere iscritto nelle liste elettorali per il seguente motivo: ___________________________________________) - (cancellare l’espressione che non interessa);
•	□di ESSERE □di NON ESSERE stato destituito o dispensato dall’impiego presso una pubblica amministrazione o licenziati per aver conseguito l’impiego mediante la produzione di documenti falsi o viziati da invalidità non sanabile;
•	□non avere riportato condanne penali ovvero  □ di avere riportato le seguenti condanne penali - da indicarsi anche se sia stata concessa amnistia, indulto, condono o perdono giudiziale: __________________________________);

i cittadini NON ITALIANI EXTRA U.E. dovranno dichiarare:
□ di ESSERE in possesso del Permesso di soggiorno per soggiornanti di lungo periodo   OVVERO □ di NON ESSERE in possesso del Permesso di soggiorno per soggiornanti di lungo periodo   

DICHIARA ALTRESÌ DI ESSERE IN POSSESSO DEI SEGUENTI REQUISITI SPECIFICI: 
•	LAUREA IN ____________________________________________________classe di laurea _______ conseguita il__________ presso l’Università di _____________________________ ovvero LAUREA IN   ______________________________________ conseguita ai sensi del vecchio ordinamento universitario
□di ESSERE iscritto all’Albo dell’Ordine ____________________________
 □di NON ESSERE iscritto all’Albo dell’Ordine _______________________
DICHIARA ALTRESI’ DI ESSERE IN POSSESSO DEI SEGUENTI REQUISITI PREFERENZIALI AI FINI DELLA
VALUTAZIONE:
□ Esperienza nell’ambito della neuropsicologia in età evolutiva;
Il/La sottoscritto/a chiede di ricevere ogni necessaria comunicazione relativa alla presente selezione con la presente modalità:
mediante posta elettronica certificata al seguente indirizzo PEC ___________________________
oppure 
mediante comunicazione formale al seguente indirizzo:
______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
(specificare cognome–nome-via-Cap-comune-telefono- tel. cellulare-indirizzo di posta elettronica)
Il/la sottoscritto/a dichiara ai sensi del DPR 445/00 che quanto dichiarato nel CURRICULUM ALLEGATO corrisponde a verità e che le copie allegate sono conformi all’originale.
SI ALLEGA A CORREDO DELLA DOMANDA FOTOCOPIA DI UN DOCUMENTO VALIDO DI RICONOSCIMENTO. 

data, ________________   						Firma

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