All.1)
AL DIRETTORE DEL 
SERVIZIO UNICO METROPOLITANO 
   AMMINISTRAZIONE GIURIDICA DEL PERSONALE 
  Via Gramsci n. 12 
   40121 Bologna 
Il/La sottoscritto/a _____________________________________________________, nato/a a ____________________ il  ________________, residente in _____________________________________________ via _______________________________  cap. ___________ città __________________________________________ 
                                           CHIEDE
di essere ammesso/a alla selezione interna per l’attribuzione dell’incarico dirigenziale di Alta Specializzazione denominato "Referente terapia intensiva IRCCS" nell'ambito dell'IRCCS Istituto delle Scienze Neurologiche – UO Anestesia e Rianimazione OB (SC).

A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci: 
1)	di essere in possesso dei requisiti previsti per l’attribuzione di incarico dirigenziale di Alta specializzazione, come previsto dal CCNL 19.12.2019 del personale dirigente dell’Area Sanità; 
2)	di essere dipendente ___________________________ nel profilo professionale di Dirigente ____________________________________________________________________________________________ 
3)	di svolgere attività presso la U.O. _____________________________________________ afferente al ___________________________________________________________________________________________ ; 
4)	di avere superato positivamente le verifiche previste dal contratto collettivo nazionale di lavoro; 

5) che il recapito al quale deve essere fatta ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura è il seguente ________________________________________________________________________________________ (può essere indicato il recapito privato oppure presso la U.O. di assegnazione). 
Al fine della valutazione, il sottoscritto presenta scheda di sintesi del proprio curriculum formativo e professionale, debitamente datata e sottoscritta nonché fotocopia del documento d’identità. 
Data, _______________ 							FIRMA _______________________