AL DIRETTORE DEL 
SERVIZIO UNICO METROPOLITANO 
   AMMINISTRAZIONE GIURIDICA DEL PERSONALE 
  Via Gramsci n. 12 
   40121 Bologna 
Il/La sottoscritto/a ____________________________________________________________________________, nato/a a ___________________________________________________________ il ______________________, residente in _______________________________________ via _________________________________________  cap. ________________ città ________________________________________________________________________ 
                                           CHIEDE
di essere ammesso/a alla selezione interna per la attribuzione dell’incarico dirigenziale Responsabile della Struttura Semplice “U.O. Applicativi Sanitari” facente parte dell’U.O.C. Tecnologie informatiche e di Comunicazione del Dipartimento Tecnico Patrimoniale dell’Azienda USL di Bologna.

A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci: 
1)	di essere in possesso dei requisiti previsti per l’attribuzione di incarico dirigenziale di responsabilità di struttura semplice;
2)	di essere dipendente ____________________________________________________ nel profilo professionale di Dirigente________________________________________________________________________________;
3)	di essere dipendente con rapporto di lavoro a (scegliere una opzione):
•	tempo pieno
•	tempo parziale;
4)	di essere disponibile alla trasformazione del rapporto di lavoro a tempo pieno (per i dipendenti attualmente a part-time);
5)	di svolgere attività presso la U.O. _________________________________________________________ afferente a  ________________________________________________________________________________.
6)	Di avere superato positivamente le verifiche previste dal contratto collettivo nazionale di lavoro;
7)	che il recapito al quale deve essere fatta ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura è il seguente ___________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
(può essere indicato il recapito privato oppure presso la U.O. di assegnazione)
Al fine della valutazione, il sottoscritto presenta scheda di sintesi del proprio curriculum formativo e professionale, debitamente datata e sottoscritta nonché fotocopia del documento d’identità. 
Data, _______________ 							FIRMA _______________________