AL DIRETTORE DEL SERVIZIO UNICO
METROPOLITANO AMMINISTRAZIONE 
GIURIDICA DEL PERSONALE
VIA GRAMSCI 12  - BOLOGNA

Il sottoscritto _______________________________________________ nato a _______________________________________ il ________ residente in _______________________________________via_______________________   Tel_____________ codice fiscale _________________ chiede di essere ammesso al pubblico avviso per il conferimento di due  BORSE di STUDIO  per lo svolgimento di attività nell’ambito progetto “Gestione intraospedaliera del paziente con sindrome coronarica acuta sottoposto ad angioplastica”, da svolgersi presso la UO Cardiologia Ospedale di Bentivoglio (SC)
A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:
1)	di essere in possesso della cittadinanza  _________________________________________;
2)	di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di _________________________ (ovvero: di non essere iscritto nelle liste elettorali per il seguente motivo:_______________________)- (cancellare l’espressione che non interessa);
3)	di non avere riportato condanne penali (ovvero: di avere riportato le seguenti condanne penali - da indicarsi anche se sia stata concessa amnistia, indulto, condono o perdono giudiziale:__________________________________) (cancellare l’espressione che non interessa);
4)	di essere in possesso dei seguenti requisiti specifici di ammissione:
•	diploma di laurea in medicina e chirurgia conseguita il ____________________ presso __________________________________________________________; 
•	diploma di specializzazione in _________________________________ conseguita il ________________ presso _______________________________ durata legale del corso (espressa in anni) ______________.   
•	ovvero iscrizione all’ultimo anno della scuola di specializzazione in _____________________con conseguimento del titolo previsto per il ______________________(specificare la data esatta)      

•	iscrizione all’albo dell’ordine dei medici-chirurghi della provincia di  _____________________________________ dal ________________;
5)	di avere prestato servizio con rapporto d’impiego presso pubbliche amministrazioni, come risulta dalla certificazione allegata(indicare le cause di risoluzione dei rapporti d’impiego), ovvero di non avere mai prestato servizio con rapporto d’impiego presso pubbliche amministrazioni – (cancellare l’espressione che non interessa);
Il sottoscritto chiede di ricevere  ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura con la seguente modalità (barrare una sola modalità)
□	mediante posta elettronica certificata al seguente indirizzo: _____________________________________________;
□	mediante raccomandata A/R al seguente indirizzo :
Via _________________________________________________ cap __________________ Comune ___________________________ provincia (_________)  
A  fine della valutazione di merito il sottoscritto presenta i documenti indicati nell’allegato elenco redatto in carta semplice ed un curriculum formativo e professionale.
Data ______________    		  Firma ____________________________