AL DIRETTORE DEL SERVIZIO UNICO
METROPOLITANO AMMINISTRAZIONE 
GIURIDICA DEL PERSONALE
personale.concorsi@pec.ausl.bologna.it
selezioni@ausl.bologna.it
Il/La sottoscritto/a ____________________________ nato/a a _________________________ il __________ residente in ____________________________________ via _______________Tel. __________________ codice fiscale _____________________________ e-mail __________________________chiede di essere ammesso alle procedure d’urgenza volta ad acquisire MANIFESTAZIONE DI INTERESSE per il conferimento di incarichi in regime di collaborazione coordinata e continuativa in relazione alle eventuali necessità sanitarie ed assistenziali finalizzate al rafforzamento strutturale dei servizi sanitari regionali, ai sensi dell’art. 1 comma 268, lett. a) della Legge 30.12.2021, n. 234, presso il Dipartimento Materno-Infantile dell’Azienda USL di Bologna. 
A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:

1.	di essere in possesso della cittadinanza ________________________________________________;
2.	di non aver compiuto il settantesimo anno d’età e che tale condizione perduri per tutta la durata dell’incarico;
3.	di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di ___________________________________ (ovvero: di non essere iscritto nelle liste elettorali per il seguente motivo:___________________________________________) - (cancellare l’espressione che non interessa);
4.	di ______________________(essere/non essere) stato destituito o dispensato dall’impiego presso una pubblica amministrazione o licenziati per aver conseguito l’impiego mediante la produzione di documenti falsi o viziati da invalidità non sanabile;
5.	non avere riportato condanne penali (ovvero: di avere riportato le seguenti condanne penali - da indicarsi anche se sia stata concessa amnistia, indulto, condono o perdono giudiziale:__________________________________) - (cancellare l’espressione che non interessa);

6.	di essere in possesso dei seguenti requisiti specifici di ammissione:
•	laurea in Medicina e Chirurgia conseguita il _______________ presso ___________________________________________________________________;
•	di essere regolarmente iscritto al______________________ (3°o 4° o 5°) anno della scuola di specializzazione in ________________________________ presso l’Università degli Studi di _______________________;
Durata legale del corso di specializzazione: anni ______;
•	Iscrizione all’albo dell’ordine dei medici-chirurghi della provincia di___________________ dal____________________________________________.

Il sottoscritto chiede di ricevere ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura con la seguente modalità (barrare una sola modalità)
□	mediante posta elettronica certificata (PEC) al seguente indirizzo: _____________________________________________;
□	mediante posta elettronica al seguente indirizzo: _____________________________________________.

Data ______________    			 Firma ______________________________