MODULO DELLA DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

AL DIRETTORE DEL SERVIZIO UNICO METROPOLITANO AMMINISTRAZIONE GIURIDICA DEL PERSONALE

VIA GRAMSCI, 12
40121 BOLOGNA

Il/la sottoscritto/a _____________________________________________________________________________ nato/a _____________________________________________________ il _______________________________ residente in ____________________________________________________________________________________   via ______________________________________________________________________ cap __________________ C.F. ___________________________________________tel./cell. ___________________________________________
e-mail____________________________________________________________________________________________
CHIEDE
di essere ammesso alla selezione interna per l’attribuzione del/i seguente/i incarico/i di funzione 
Riportare una X nello spazio sottostante in corrispondenza dell’/degli incarico/hi per il/i quale/i si intende concorrere	Denominazione Incarico di Funzione	Scheda di descrizione dell’incarico di funzione	
 	UO Centro - Responsabile Organizzativo Area Omogenea  Salute Mentale e Dipendenze Patologiche 	Allegato 1) 	
 	U.A. Coordinamento  Chirurgie Generali OM	Allegato 2)	
 	 U.A. Coordinamento  Chirurgia Vascolare  OM	Allegato 3)	
 	UO Responsabile Organizzativo Assistenza Ostetrico-Ginecologica Ospedaliera e Territoriale	Allegato 4)	
 	UO Responsabile Organizzativo Assistenza pediatrica Ospedaliera e Territoriale 	Allegato 5)	
 	U.A. Coordinamento  Sala Travaglio e Parto - Accettazione e ambulatorio ostetrico OM 	Allegato 6)	
 	UO Responsabile Organizzativo trasporti sanitari assistiti 	Allegato 7)	
 	UO Responsabile Organizzativo Centrale Operativa 118 	Allegato 8)	
 	U.A. Coordinamento PS Maggiore	Allegato 9)	
 	U.A. Coordinamento  Degenza Medicina D’urgenza 	Allegato 10)	
 	UO Responsabile Organizzativo Area Intensiva e Critica  	Allegato 11)	
 	UA  Coordinamento  Rianimazione e Terapia Intensiva OM e HUB Nazionale	Allegato 12)	
 	U.A. Coordinamento  Piastra Blocchi Operatori OM	Allegato 13)	
 	U.A. Coordinamento  Blocco Operatorio Bellaria	Allegato 14)	
 	Coordinamento Igiene ambientale e Servizi Alla Persona - Area Centro	Allegato 15) 	
 	U.A. Coordinamento  Piastra Degenza Ospedaliera Bazzano   	Allegato 16)	
 	U.A. Coordinamento  Alta- media Complessità Medico Chirurgica Ospedaliera Vergato  	Allegato 17)	

DICHIARA
sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:

1)	di prestare servizio a tempo indeterminato nel profilo professionale di: ____________________________________________________________________________ categoria ___________ del Dipartimento di_________________________________________________________________________, struttura organizzativa ____________________________________________________________________, con una anzianità di servizio pari a ____________________________________________________________ nel profilo professionale di attuale inquadramento;

2)	di essere in possesso dei seguenti requisiti specifici di accesso richiesti:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Nel caso di possesso di Master inserire l’esatta denominazione:
Master in ________________________________________________________________________________________
Conseguito in data __________________________ Presso l’Università_______________________________________
________________________________________________________________________________________________

3)	di essere in possesso dei seguenti requisiti preferenziali:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4) 	di _____________ (avere/non avere) riportato condanne penali e di _____________ (avere/non avere)  procedimenti penali in corso (indicare eventuali condanne penali riportate e procedimenti penali in corso) __________________________________________________________________________________________

Il sottoscritto chiede di ricevere ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura al seguente indirizzo e secondo le seguenti modalità:
□	mediante posta elettronica all’indirizzo e-mail aziendale _______________________________________________;
□	mediante posta elettronica ordinaria al seguente indirizzo e-mail _______________________________________ /PEC personale_____________________________________________________________.

Al fine della valutazione di merito, il sottoscritto presenta, ai sensi dell’art. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, un curriculum formativo e professionale, datato e firmato, autocertificato ai sensi di legge e la copia di un documento di identità valido.

Data ______________________
							Firma  _____________________________