AL DIRETTORE DEL SERVIZIO UNICO
METROPOLITANO AMMINISTRAZIONE
GIURIDICA DEL PERSONALE
Via Gramsci n. 12
40121 Bologna
Il sottoscritto 	 nato a
	il	C.F.	residente in
	 via 	 telefono
	chiede di essere ammesso al PUBBLICO AVVISO, per titoli e colloquio, per
l’eventuale costituzione di rapporti di lavoro a tempo determinato presso l’Azienda U.S.L. di Bologna nel
profilo professionale di:
DIRIGENTE MEDICO - disciplina: NEUROPSICHIATRIA INFANTILE
PER LE ESIGENZE DEL DIPARTIMENTO SALUTE MENTALE - DIPENDENZE PATOLOGICHE
DELL’AZIENDA USL DI BOLOGNA
A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del
D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:
1.		di essere in possesso della cittadinanza italiana (ovvero di essere in possesso del seguente requisito
sostitutivo della cittadinanza italiana	) - (cancellare l'espressione
che non interessa):
2.		di possedere un’età non superiore al limite massimo previsto dall’ordinamento vigente per il collocamento a
riposo d’ufficio;
3.		di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di	(ovvero: di
non essere iscritto nelle liste elettorali	per il seguente
motivo:	) - (cancellare l’espressione che non interessa):
4.		di non avere riportato condanne penali (ovvero: di avere riportato le seguenti condanne penali - da indicarsi
anche se sia stata concessa amnistia, indulto, condono o perdono
giudiziale:	) - (cancellare l'espressione che non interessa);
5.		di essere in possesso dei seguenti requisiti specifici di ammissione:
6.		diploma di laurea in medicina e chirurgia conseguita il 	 presso
7.		diploma di specializzazione in 	 conseguita il 	
presso	durata legale del corso anni	
conseguita ai sensi del D.Lgs. 257/91;
conseguita ai sensi del D.Lgs. 368/99;
non conseguita ai sensi del D.Lgs. 257/91 o D.Lgs 368/99;
ovvero:
di essere iscritto 	(ultimo/penultimo se di durata quinquennale) anno della scuola di
specializzazione in 	 presso ['Università degli Studi di
	, e di impegnarsi a produrre il titolo di specializzazione al momento
dell’eventuale assunzione in servizio;
Durata legale del corso di specializzazione: anni	
conseguita ai sensi del D.Lgs. 257/91;
conseguita ai sensi del D.Lgs. 368/99;
8.		iscrizione all’albo dell’ordine dei medici - chirurghi della provincia di	dal
9.		di avere prestato servizio con rapporto d’impiego presso pubbliche amministrazioni, come risulta dalla
certificazione allegata alla domanda (indicare le cause di risoluzione dei rapporti d’impiego), ovvero di non
avere mai prestato servizio con rapporto d’impiego presso pubbliche amministrazioni - (cancellare
l'espressione che non interessa);
10.		di avere diritto alla precedenza o, a preferenza, in caso di parità di punteggio, per il seguente motivo
	(allegare documentazione probatoria).
Il sottoscritto chiede di ricevere ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura con la
seguente modalità (barrare una sola modalità)
□	mediante	posta elettronica certificata al seguente indirizzo:
□	mediante comunicazione formale al seguente indirizzo :
Via 	 cap 	 Comune
	provincia (	)
Al fine della valutazione di merito, il sottoscritto presenta i documenti indicati nell’allegato elenco redatto
in carta semplice ed un curriculum formativo e professionale datato e firmato.