AL DIRETTORE DEL SERVIZIO UNICO
METROPOLITANO AMMINISTRAZIONE
GIURIDICA DEL PERSONALE
Via Gramsci n. 12
40121 Bologna
Il sottoscritto 	 nato a
	il	C.F.	residente in
	 via 	 telefono
	chiede di essere ammesso al PUBBLICO AVVISO, per titoli e colloquio, per
l’eventuale costituzione di rapporti di lavoro a tempo determinato presso l’Azienda U.S.L. di Bologna nel
profilo professionale di:
DIRIGENTE PSICOLOGO - disciplina: PSICOLOGIA
Per le esigenze specifiche del “Progetto sperimentale autismo” nell’ambito del dipartimento
Salute Mentale - Dipendenze Patologiche dell’Azienda USL di Bologna
A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del
D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:
1.		di essere in possesso della cittadinanza italiana (ovvero di essere in possesso del seguente requisito
sostitutivo della cittadinanza italiana	’	) - (cancellare l'espressione
che non interessa):
2.		di possedere un’età non superiore al limite massimo previsto dall’ordinamento vigente per il collocamento a
riposo d’ufficio;
3.		di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di	(ovvero: di
non essere iscritto nelle liste elettorali per il seguente
motivo:	) - (cancellare l’espressione che non interessa);
4.		di non avere riportato condanne penali (ovvero: di avere riportato le seguenti condanne penali - da indicarsi
anche se sia stata concessa amnistia, indulto, condono o perdono
giudiziale:	) - (cancellare l’espressione che non interessa);
5.		di essere in possesso dei seguenti requisiti specifici di ammissione:
diploma di laurea in psicologia 	ordinamento 	classe 	
conseguita il	presso	
diploma di specializzazione in	conseguita il
	presso	
iscrizione all’albo dell’ordine degli psicologi della provincia di	dal
6.		di avere prestato servizio con rapporto d’impiego presso pubbliche amministrazioni, come risulta dalla
certificazione allegata alla domanda (indicare le cause di risoluzione dei rapporti d’impiego), ovvero di non
avere mai prestato servizio con rapporto d’impiego presso pubbliche amministrazioni - (cancellare
l’espressione che non interessa);
7.		di avere diritto alla precedenza o, a preferenza, in caso di parità di punteggio, per il seguente motivo
	(allegare documentazione probatoria).
Il sottoscritto chiede di ricevere ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura con la
seguente modalità (barrare una sola modalità)
□	mediante	posta elettronica certificata al	seguente indirizzo:
mediante comunicazione formale al seguente indirizzo :
Via 	 cap 	 Comune
	provincia (	)
Al fine della valutazione di merito, il sottoscritto presenta i documenti indicati nell’allegato elenco redatto
in carta semplice ed un curriculum formativo e professionale datato e firmato.