DOMANDA DI AMMISSIONE A PROCEDURA COMPARATIVA PSICOLOGI SPECIALISTI NELLA DISCIPLINA DI PISCOLOGIA O PSICOTERAPIA AUSL BOLOGNA D.L. 25.05.2021 N. 73

AL DIRETTORE DEL
SERVIZIO UNICO METROPOLITANO 
AMMINISTRAZIONE DEL PERSONALE 

Il/La sottoscritt/a _________________________________________________________________________

Nato/a il ______________ a________________________________________________________Prov. ____

CODICE FISCALE ____________________________________

Residente a ____________________________________________Prov. ___________CAP ______________

Via______ ______________________________________ n. _______ tel____________________________

Indirizzo @ ___________________________________ indirizzo pec@_____________________________

CHIEDE

di essere ammesso/a all’avviso pubblico per l’assegnazione di iNCARICHI INDIVIDUALI IN REGIME DI LAVORO AUTONOMO O DI COLLABORAZIONE COORDINATA E CONTINUATIVA RISERVATI A PSICOLOGI SPECIALISTI NELLA DISCIPLINA DI PSICOLOGIA O PSICOTERAPIA ai sensi del DL 25.05.2021 n. 73 (Misure urgenti connesse all’emergenza da Covid-19, per le imprese, il lavoro, i giovani, la salute ed i servizi territoriali) per le esigenze dell’ambito territoriale DELL’AZIENDA USL DI BOLOGNA
con SCADENZA IL _______________
A tal fine dichiara sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art.76 del DP.R. 28/12/2000 N.445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:
•	di essere in possesso della cittadinanza ________________________________________________;
•	di non aver compiuto il settantesimo anno d’età ;
•	di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di ___________________________________ (ovvero: di non essere iscritto nelle liste elettorali per il seguente motivo:___________________________________________) - (cancellare l’espressione che non interessa);
•	di ______________________(ESSERE/NON ESSERE) stato destituito o dispensato dall’impiego presso una pubblica amministrazione o licenziati per aver conseguito l’impiego mediante la produzione di documenti falsi o viziati da invalidità non sanabile;
•	non avere riportato condanne penali (ovvero: di avere riportato le seguenti condanne penali - da indicarsi anche se sia stata concessa amnistia, indulto, condono o perdono giudiziale:__________________________________) - (cancellare l’espressione che non interessa);

i cittadini NON ITALIANI EXTRA U.E. dovranno dichiarare:
 di ESSERE in possesso del Permesso di soggiorno per soggiornanti di lungo periodo  
ovvero 
 di NON ESSERE in regola con il del Permesso di soggiorno)

DICHIARA ALTRESÌ: 
•	DI ESSERE IN POSSESSO DELLA LAUREA IN ____________________________________________________classe di laurea _______ conseguita il__________ presso l’Università di  _____________________________ ovvero  LAUREA IN   ______________________________________ conseguita ai sensi del vecchio ordinamento universitario
•	DI ESSERE IN POSSESSO DEL DIPLOMA DI SPECIALIZZAZIONE IN _______________________________________________________________________________________ conseguito in data _____________________ presso_____________________________________________ ___________________CODICE MIUR ___________ (per la compilazione del suddetto campo consultare il sito http://www.miur.it/ElencoSSPWeb/) N.B. INDICARE DENOMINAZIONE ESATTA DELL’ISTITUTO CHE HA RILASCIATO IL DIPLOMA DI SPECIALIZZAZIONE 
•	DI ESSERE ISCRITTO ALL’ALBO DELL’ORDINE DEGLI PSICOLOGI
•		DI ESSERE IN POSSESSO di esperienza clinica in ambito diagnostico e terapeutico in età evolutiva, maturata, preferenzialmente nell’ambito dei Servizi territoriali di AUSL, presso NPIA (Psicopatologia dei Minori, DCA, DSA), Tutela Minori, competenze di lavoro integrato con altri Servizi (Consultori Familiari, Spazio Giovani, Adozione-Affido-Accoglienza ed il Faro)
ovvero: di
•		DI NON ESSERE IN POSSESSO di  esperienza clinica in ambito diagnostico e terapeutico in età evolutiva, maturata, preferenzialente nell’ambito dei Servizi territoriali di AUSL, presso NPIA (Psicopatologia dei Minori, DCA, DSA), Tutela Minori, competenze di lavoro integrato con altri Servizi (Consultori Familiari, Spazio Giovani, Adozione-Affido-Accoglienza ed il Faro)
Il/La sottoscritto/a chiede di ricevere ogni necessaria comunicazione relativa alla presente selezione con la presente modalità:
mediante posta elettronica certificata al seguente indirizzo PEC  ___________________________
oppure 
mediante comunicazione formale al seguente indirizzo:
______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
(specificare cognome–nome-via-cap-comune-telefono- tel. cellulare-indirizzo di posta elettronica)
Il/la sottoscritto/a dichiara ai sensi del DPR 445/00 che quanto dichiarato nel CURRICULUM ALLEGATO corrisponde a verità e che le copie allegate sono conformi all’originale.
Al fine della valutazione di merito il/la sottoscritto/a presenta i documenti indicati nell’allegato elenco redatto in carta semplice ed un CURRICULUM FORMATIVO E PROFESSIONALE DATATO E FIRMATO NONCHÉ FOTOCOPIA DI UN DOCUMENTO VALIDO DI RICONOSCIMENTO. 

data,____________								Firma

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