DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

allegato A)

AVVISO DI MANIFESTAZIONE DI DISPONIBILITA’ PER L’ASSEGNAZIONE ALL’ASSISTENZA IN CURE PALLIATIVE DELL’AZIENDA U.S.L. DI BOLOGNA

Al Direttore del Servizio Unico Metropolitano Amministrazione Giuridica del Personale
Dott. ssa Sara Andreani

Il/La sottoscritto/a __________________________________________________________	

Nato/a a _________________________________	il ____________________________	

Residente a ___________________________ Via ____________________ cap ________

Tel. __________ cell. _____________	

In servizio presso __________________________________________________________ 

Con la qualifica: ___________________________________________________________

CHIEDE

di partecipare all’ avviso di manifestazione di disponibilità per l’assegnazione all’assistenza in Cure Palliative con funzione di Infermiere nell’ambito del Management Interazione Socio-Sanitaria e Rete Cure Palliative 

DICHIARA

•		di essere dipendente dell’Azienda USL di Bologna con un contratto di lavoro a tempo indeterminato e a tempo pieno;

•	di essere disponibile alla trasformazione del rapporto di lavoro a tempo pieno (per i dipendenti attualmente a part-time); 
          
•	di essere inquadrato nel profilo professionale  Infermiere – Area dei professionisti della salute e dei funzionari;

•	di avere competenze di base nell’utilizzare gli strumenti informatici (pacchetto Office-Internet); 

•	di essere in possesso della patente di guida di categoria B,  e di essere disponibile alla guida dei mezzi aziendali;

•	di essere disponibile ad una permanenza minima nella Rete di Cure Palliative di almeno tre anni.

A tal fine allega il proprio curriculum formativo professionale e chiede di ricevere ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura al seguente indirizzo e secondo le seguenti modalità:
□	mediante posta elettronica all’indirizzo e-mail aziendale: _____________________________;
□	mediante posta elettronica al seguente indirizzo e-mail personale/ PEC _____________________________________________;

Data,   _______________                 Firma  ______________________________________

allegato B)

CURRICULUM FORMATIVO E PROFESSIONALE

DICHIARAZIONE  SOSTITUTIVA di atto di Notorietà e di Certificazione
(DPR 28 dicembre 2000 n. 445, artt. 46 e 47)

Io sottoscritto/a________________________________________, nato/a a ____________________ il _______________ residente a _____________________in _______________________________

-consapevole che l’Amministrazione effettuerà i controlli previsti dalle norme vigenti, sulla   veridicità delle dichiarazioni rese dai candidati;
-consapevole altresì che, in caso di false dichiarazioni o di esibizione di atto falso o contenente dati non più rispondenti al vero, potrà incorrere nelle sanzioni previste dagli artt. 483, 495 e 496 del Codice Penale e nella decadenza dal beneficio ottenuto mediante tali atti falsi,

DICHIARO SOTTO LA MIA PERSONALE RESPONSABILITA’:

-	di possedere i seguenti titoli:

TITOLI DI STUDIO (master, lauree):

	

ESPERIENZE PROFESSIONALI ACQUISITE ALL’INTERNO DELL’AUSL DI BOLOGNA (N.B.: Lo stato di servizio dell’AUSL di Bologna verrà acquisito d’ufficio) 

Dal           al ___
	
Articolazione organizzativa	

	

	

	

	

SERVIZI PRESTATI IN QUALITA’ DI DIPENDENTE, PRESSO ALTRE AMMINISTRAZIONI PUBBLICHE, NEL  PROFILO - INFERMIERE

ENTE	Dal …
al……	Articolazione organizzativa	

			

SERVIZI PRESTATI COME INFERMIERE PRESSO STRUTTURE PRIVATE ACCREDITATE/ENTI CONVENZIONATI/ORGANIZZAZIONI NO PROFIT 
ENTE	Dal …
al……	Articolazione organizzativa	

			

PUBBLICAZIONI E ATTIVITA’ DI FORMAZIONE PROFESSIONALE (CORSI, CONVEGNI….) 	

	

Data,      __________________ 		firma___________________________________

N.B.:  ALLEGARE COPIA DI UN DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO VALIDO