Allegato A)
	DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
	AVVISO DI MANIFESTAZIONE DI DISPONIBILITÀ ALL’EFFETTUAZIONE DEL PERCORSO DI FORMAZIONE/ADDESTRAMENTO  E ASSEGNAZIONE ALL’ASSISTENZA IN EMODIALISI

Al Direttore del Servizio Unico Metropolitano
Amministrazione Giuridica del Personale
Il/La sottoscritto/a __________________________________________________________
Nato/a a _______________________________________ il _________________________
Tel. ______________________________   cell. ___________________________________
	
CHIEDE	
di partecipare all’ avviso di manifestazione di disponibilità per effettuare il percorso di formazione/addestramento all’assistenza in emodialisi 

DICHIARA

•	di essere inquadrato nel profilo professionale  Infermiere – Area dei professionisti della salute e dei funzionari;

•	di essere dipendente dell’Azienda USL di Bologna con un contratto di lavoro a tempo indeterminato e a tempo pieno; 

•	di essere in servizio nel Dipartimento/Distretto _________________________________ U.A. _______________________________ sede ________________________________;

•	di essere disponibile a successiva assegnazione ai Centri Dialisi.

Al tal fine dichiara di essere disponibile ad effettuare le specifiche attività assistenziali e ad essere assegnato temporaneamente o definitivamente nelle aree che costituiscono la Piattaforma dei Centri Dialisi Aziendali:

o	U.A. Dialisi Bellaria e Loiano 
o	U.A. Dialisi Maggiore e Vergato
o	U.A. Dialisi Bentivoglio 
o	U.A. Dialisi S. Giovanni e Budrio

Opzioni sede prevalente:

1° opzione __________________________

         2° opzione __________________________

Allega il proprio curriculum formativo professionale e chiede di ricevere ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura al seguente indirizzo e secondo le seguenti modalità:
□	mediante posta elettronica all’indirizzo e-mail aziendale: _____________________________;
□	mediante posta elettronica al seguente indirizzo e-mail personale/ PEC -_____________________________________________;
Data____________________                                         Firma__________________________

allegato B)

CURRICULUM FORMATIVO E PROFESSIONALE

DICHIARAZIONE  SOSTITUTIVA di atto di Notorietà e di Certificazione
(DPR 28 dicembre 2000 n. 445, artt. 46 e 47)

Io sottoscritto/a________________________________________, nato/a a ____________________ il _______________ residente a _____________________in _______________________________

-consapevole che l’Amministrazione effettuerà i controlli  previsti dalle norme vigenti, sulla   veridicità delle dichiarazioni rese dai candidati;
-consapevole altresì che, in caso di false dichiarazioni o di esibizione di atto falso o contenente dati non più rispondenti al vero, potrà incorrere nelle sanzioni previste dagli artt. 483, 495 e 496 del Codice Penale e nella decadenza dal beneficio ottenuto mediante tali atti falsi,

	DICHIARO SOTTO LA MIA PERSONALE RESPONSABILITA’

-	di possedere i seguenti titoli:

TITOLI DI STUDIO (master, lauree):

	

ESPERIENZE TECNICHE E PROFESSIONALI ACQUISITE UNICAMENTE PRESSO SERVIZI DIALISI DELL’AUSL DI BOLOGNA (N.B.: Lo stato di servizio dell’AUSL di Bologna verrà acquisito d’ufficio)

Dal           al ___
	
Articolazione organizzativa	

	

	

	

	

SERVIZI PRESTATI IN QUALITA’ DI DIPENDENTE, PRESSO ALTRE AMMINISTRAZIONI PUBBLICHE, NEL  PROFILO PROFESSIONALE DI INFERMIERE

ENTE	Dal …
al……	Servizio di assegnazione 	

			

SERVIZI PRESTATI COME INFERMIERE PRESSO STRUTTURE PRIVATE ACCREDITATE/ENTI CONVENZIONATI

ENTE	Dal …
al……	Servizio di assegnazione	

			

			

PUBBLICAZIONI E ATTIVITA’ DI FORMAZIONE PROFESSIONALE (CORSI, CONVEGNI….) 	

	

	

	

	

Data     __________________ 		firma___________________________________

N.B.:  ALLEGARE COPIA DI UN DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO VALIDO