AVVISO DI SELEZIONE INTERNA PER IL CONFERIMENTO DI N. 2 INCARICHI DI FUNZIONE - UO AREA DATER DIAGNOSTICA DI LABORATORIO - PER LE ESIGENZE DELL’AZIENDA USL DI BOLOGNA

MODULO DELLA DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
AL DIRETTORE DEL SERVIZIO UNICO METROPOLITANO AMMINISTRAZIONE GIURIDICA DEL PERSONALE 
VIA GRAMSCI, 12 40121 BOLOGNA

Il/la sottoscritto/a ________________________________________________________________________ nato/a ____________________________________________________ il ____________________________ residente in _____________________________________________________________________________   via ____________________________________________________________ cap _____________________ C.F. ___________________________ tel/cell __________________________________________________

CHIEDE
di essere ammesso/a alla selezione interna per l’attribuzione del/i seguente/i incarico/hi di funzione
Riportare una X nello spazio sottostante in corrispondenza dell’/degli incarico/hi per il/i quale/i si intende concorrere	Denominazione Incarico di Funzione	Scheda di descrizione dell’incarico di funzione	
 	UA Coordinamento laboratori spoke sud - Porretta e Bazzano	Allegato 1)	
	Referente rete POCT	Allegato 2)	

DICHIARA
sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:

1)	di essere dipendente dell’azienda_________________________________________________________
dal______________________________attualmente in servizio presso __________________________________ nel profilo professionale di______________________________________________________________________ 
2)	di essere in possesso dei seguenti requisiti specifici di accesso richiesti: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Nel caso di possesso di Master inserire l’esatta denominazione:
Master in _______________________________________________________________________________
Conseguito in data _____________________ Presso l’Università ___________________________________
_______________________________________________________________________________________

3)	      di avere precedentemente prestato servizio (specificare eventuali servizi prestati c/o altre Aziende):
dal ______________  al__________________, nel profilo professionale di _______________________________, con rapporto di lavoro (dipendente, libero professionale, collaborazione ecc.) ___________________________________ presso __________________________________________________;
dal ______________  al__________________, nel profilo professionale di _______________________________, con rapporto di lavoro (dipendente, libero professionale, collaborazione ecc.) ___________________________________ presso __________________________________________________;

4)	di essere in possesso dei seguenti requisiti preferenziali:
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Il sottoscritto chiede di ricevere ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura al seguente indirizzo e secondo le seguenti modalità:
□	mediante posta elettronica all’indirizzo e-mail aziendale all’indirizzo _____________________________________________________;
□	mediante posta elettronica ordinaria al seguente indirizzo e-mail ________________________ /PEC personale_____________________________________________.

Al fine della valutazione di merito, il sottoscritto presenta, ai sensi dell’art. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, un curriculum formativo e professionale, datato e firmato, autocertificato ai sensi di legge e la copia di un documento di identità valido.

Data ______________________                       			Firma  _____________________________

CURRICULUM FORMATIVO E PROFESSIONALE

Io sottoscritto/a________________________________________________________________________, nato/a a ______________________________________________________ il ________________________
-consapevole che l’Amministrazione effettuerà i controlli previsti dalle norme vigenti, sulla veridicità delle dichiarazioni rese dai candidati,
-consapevole altresì che, in caso di false dichiarazioni o di esibizione di atto falso o contenente dati non più rispondenti al vero, potrà incorrere nelle sanzioni previste dagli artt. 483, 495 e 496 del Codice Penale e nella decadenza dal beneficio ottenuto mediante tali atti falsi,
DICHIARO SOTTO LA MIA PERSONALE RESPONSABILITÀ di essere in possesso dei seguenti titoli:
CURRICULUM FORMATIVO E PROFESSIONALE
ESPERIENZE MATURATE NEL PROFILO PROFESSIONALE DI APPARTENENZA, CON O SENZA SOLUZIONE DI CONTINUITÀ, A TEMPO INDETERMINATO, DETERMINATO E/O A TEMPO PARZIALE, PRESSO AZIENDE OD ENTI DEL COMPARTO DI CUI ALL’ART. 1 DEL CCNL COMPARTO SANITÀ 2019-2021 NONCHÉ PRESSO ALTRE AMMINISTRAZIONI DI COMPARTI DIVERSI, OVVERO PRESSO OSPEDALI PRIVATI ACCREDITATI O PRESSO LE UNIVERSITÀ PUBBLICHE E PRIVATE DEI PAESI DELL’UNIONE EUROPEA  	
	
Azienda sanitaria/ Altra Pubblica Amministrazione/ Ospedali privati accreditati / Università pubbliche e private dei paesi UE	 	
Tipologia di rapporto 	 	
Profilo professionale/ Qualifica 	 	
data di inizio incarico/ assunzione	 	
data di fine incarico/ assunzione	 	

TITOLI ACCADEMICI E DI STUDIO
ELENCARE I TITOLI DI STUDIO ATTINENTI (LAUREE, MASTER) 	
DENOMINAZIONE TITOLO:		
CONSEGUITO IL:	 	
PRESSO:	 	
 	
DENOMINAZIONE TITOLO	 	
CONSEGUITO IL:	 	
PRESSO:	 	
PUBBLICAZIONI E TITOLI SCIENTIFICI
Elencare i singoli titoli degli articoli o pubblicazioni e gli estremi della rivista allegando copia degli articoli o delle pubblicazioni	

CORSI, CONVEGNI, CONGRESSI 
Inserire l’elenco dei corsi formativi professionali o di aggiornamento attinenti, in qualità di uditore e di relatore	
Ente promotore del corso	Titolo del corso	Durata in giorni	Durata in ore	Date di riferimento	Uditore/Relatore	

						

INCARICHI DI INSEGNAMENTO CONFERITI DA ENTI PUBBLICI - inserire dettagliatamente l’elenco delle docenze in materie attinenti.	
Ente che ha conferito la docenza	Titolo della docenza/Materia	Durata della docenza	Date di riferimento	

				

ULTERIORI TITOLI CHE SI INTENDONO DICHIARARE 	

Autorizzo il trattamento dei miei dati personali ai sensi del D.lgs n.196/2003 e del GDPR (Regolamento UE n. 679/2016)
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