DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALL’AVVISO DI SELEZIONE PER IL CONFERIMENTO DELL’INCARICO DI RESPONSABILE DELLA STRUTTURA COMPLESSA DENOMINATA 
«UO SVILUPPO ORGANIZZATIVO E COORDINAMENTO STAFF (SC)» 
DELL’AZIENDA USL DI BOLOGNA 
  
Il/La sottoscritto/a ___________________________________________, nato/a a ____________________ 
 
il  ________________, residente in __________________________ via ____________________________ 
 
cap. ___________________ città ________________________ telefono ___________________________ 
 
CHIEDE 
 
di partecipare all’avviso per il conferimento dell’incarico di Responsabile della struttura complessa denominata «UO Sviluppo Organizzativo e Coordinamento Staff (SC) » dell’Azienda USL di Bologna. 
 
A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci: 
1)	di essere dipendente a tempo indeterminato ovvero integrato ovvero comandato presso l’Azienda USL di Bologna nel profilo professionale di _________________________________________; 
2)	di avere la seguente esperienza professionale _____________________________________________ 
__________________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________________; 
3)	di ______________ (aver ovvero non aver) superato positivamente le verifiche previste dal CCNL relativamente allo svolgimento degli incarichi dirigenziali; 
4)	di ______________ (aver ovvero non aver) superato positivamente il periodo di prova nel profilo professionale di __________________________________________; 
5)	di svolgere attività presso ___________________________________________ afferente al ____________________________________ dal ___________________________________; 
6)	che il recapito al quale deve essere fatta ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura è il seguente _______________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________________; 
 
Al tal fine allega il proprio curriculum formativo e professionale, datato, firmato e redatto ai sensi degli artt. 
19, 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, nonché fotocopia del documento d’identità. 

 
Data _______________ 	 	 	 	 	FIRMA______________________________