AL DIRETTORE DEL
SERVIZIO UNICO METROPOLITANO
AMMINISTRAZIONE GIURIDICA DEL PERSONALE
Via Gramsci n. 12
40121 Bologna
Il/La sottoscritto/a ___________________________________________, nato/a a __________________________ il  ________________,  residente in __________________________ via ____________________________ cap. ___________________ città ____________________
CHIEDE
di essere ammesso/a alla selezione interna per la attribuzione dell’incarico dirigenziale di alta specializzazione denominato "Clinica e gestione dei percorsi dei pazienti con disturbi dei comportamenti alimentari" nell'ambito del Dipartimento Salute Mentale – Dipendenze Patologiche.

A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci: 
1)	di essere in possesso dei requisiti previsti per l’attribuzione di incarico dirigenziale di Alta specializzazione, come previsto dal CCNL dell’area della dirigenza; 
2)	di essere dipendente ___________________________ nel profilo professionale di Dirigente ___________________________________________________________________________ 
3)	di svolgere attività presso la U.O. _____________________________________________ afferente al _______________________________________________________; 
4)	di avere superato positivamente le verifiche previste dal contratto collettivo nazionale di lavoro; 
5)	che il recapito al quale deve essere fatta ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura è il seguente _________________________________________________________  
(può essere indicato il recapito privato oppure presso la U.O. di assegnazione) 
Al fine della valutazione, il sottoscritto presenta scheda di sintesi del proprio curriculum formativo e professionale, debitamente datata e sottoscritta nonché fotocopia del documento d’identità. 
Data, _______________ 							FIRMA _______________________