::::::::: servizio sanitario regionale
EMILIA-ROMAGNA	Istituto delle Scienze Neurologiche
Azienda Unità Sanitaria Locale di Bologna Istituto di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALL’AVVISO DI SELEZIONE PER IL CONFERIMENTO
DELL’INCARICO DI RESPONSABILE DELLA STRUTTURA COMPLESSA DENOMINATA
U.O. SERVIZIO PREVENZIONE E PROTEZIONE(SC)
NELL’AMBITO DELLO STAFF DELLA DIREZIONE AZIENDALEDELL’AZIENDA USL DI BOLOGNA
Il/La sottoscritto/a 	, nato/a a 	
il 	, residente in 	 via 	
cap. 	 città 	 telefono 	
e-mail 	 PEC 	
CHIEDE
di partecipare all’avviso per il conferimento dell’incarico di Responsabile della struttura complessa denominata U.O. Servizio Prevenzione e Protezione (SC)nell’ambito dello Staff della Direzione Aziendale dell’Azienda USL di Bologna.
A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:
1)		di essere 	(indicare se dipendente a tempo determinato/indeterminato ovvero
integrato ovvero comandato) presso l’Azienda	nel profilo professionale di 	;
2)		di avere la seguente esperienza professionale 	
3)		di  (aver ovvero non aver) superato positivamente le verifiche previste dal CCNL relativamente allo svolgimento degli incarichi dirigenziali;
4)		di  (aver ovvero non aver) superato positivamente il periodo di prova nel profilo professionale di 	;
5)		di prestare servizio presso 	 afferente al
	 dal 	;
6)		di essere in possesso dei requisiti di cui all’art. 32 del D.Lgs. 9/4/2008, n. 81 e s.m.i. ed, in particolare:
7)		che il recapito al quale deve essere fatta ogni necessaria comunicazione relativa alla presente
procedura è il seguente 	
Al tal fine allega il proprio curriculum formativo e professionale, datato, firmato e redatto ai sensi degli artt. 19, 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, nonché fotocopia del documento d’identità.
Data 	 FIRMA	

SERVIZIO SANITARIO REGIONALE
EMILIA-ROMAGNA
Azienda Unità Sanitaria Locale di Bologna

Istituto delle Scienze Neurologiche
Istituto di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico

CURRICULUM FORMATIVO E PROFESSIONALE
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA D.P.R. n. 445/2000
Il/La sottoscritto/a 	
(cognome)	(nome)
Nato/a a 	 il 	
dichiara
sotto la propria responsabilità, ai sensi degli artt. 19, 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 e consapevole delle sanzioni penali previste all’art. 76 dello stesso D.P.R. per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, che quanto dichiarato nel sotto riportato curriculum corrisponde a verità:
Data 	 FIRMA 	
Ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e inviata insieme alla fotocopia, non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all’ufficio competente, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta.
Servizio Unico Metropolitano Amministrazione Giuridica del Personale - Via A. Gramsci n. 12 - 40121 Bologna
Attesto che la sottoscrizione delle dichiarazioni di cui sopra è stata apposta in mia presenza.
Bologna,