Al Direttore Generale
dell'Azienda U.S.L. di Bologna
c/o SUMAGP
Via Gramsci n. 12
40121 Bologna

Il sottoscritto ______________________________________ nato a ________________ il ____________ residente in ________________________________________ via ________________________________telefono ________________ chiede di essere ammesso all’avviso pubblico, per titoli e colloquio per il conferimento di un incarico a tempo determinato ai sensi dell’art. 15 – octies del D.lgs n. 502/92 e s.m.i., per l’attuazione del progetto: “Supporto all'informazione e Formazione”, in ambito di igiene e sanità pubblica con particolare riferimento ai programmi vaccinali,  per le esigenze del Dipartimento di Sanità Pubblica dell’Azienda USL di Bologna.

A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilità:

1)	di essere in possesso della cittadinanza italiana (ovvero di essere in possesso del seguente requisito sostitutivo della cittadinanza italiana _______________________________________) - (cancellare l’espressione che non interessa);

2)	di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di ___________________________________ (ovvero: di non essere iscritto nelle liste elettorali per il seguente motivo: __________________________________) - (cancellare l’espressione che non interessa);

3)	di non avere riportato condanne penali (ovvero: di avere riportato le seguenti condanne penali - da indicarsi anche se sia stata concessa amnistia, indulto, condono o perdono giudiziale: _______________________________________) - (cancellare l’espressione che non interessa);

4)	di non essere stato destituito o dispensato dall'impiego presso pubbliche amministrazioni;

5)	diploma di laurea in _________________________________________ ordinamento _________ (vecchio/nuovo) durata corso di laurea __________ (espresso in anni accademici) classe ______________ conseguita il _______________ presso ______________________________________________________________________;

6)	di essere, nei confronti degli obblighi militari, nella seguente posizione: ____________________________________________________________________; 
7)	di avere prestato servizio con rapporto d’impiego presso pubbliche amministrazioni, come risulta dalla certificazione allegata alla domanda (indicare le cause di risoluzione dei rapporti d’impiego), ovvero di non avere mai prestato servizio con rapporto d’impiego presso pubbliche amministrazioni (cancellare l’espressione che non interessa);
Il sottoscritto chiede di ricevere ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura con la seguente modalità (barrare una sola modalità)
□	mediante posta elettronica certificata al seguente indirizzo: _____________________________________________;
□	mediante formale comunicazione al seguente indirizzo :
Via _________________________________________________ cap __________________ Comune ___________________________ provincia (_________) telefono ___________________

	Al fine della valutazione di merito, il sottoscritto presenta i documenti indicati nell’allegato elenco redatto in carta semplice ed un curriculum formativo e professionale.

Data _______	Firma ________________________