AL DIRETTORE DEL SERVIZIO UNICO METROPOLITANO
AMMINISTRAZIONE GIURIDICA DEL PERSONALE
AUSL DI BOLOGNA
Via Gramsci n. 12
40121 Bologna

Il sottoscritto ________________________________________ nato a _______________________________ il ______________ C.F. ________________________ residente in _________________________________ via ___________________________ telefono _________________ e-mail ____________________________________
chiede di essere ammesso all’avviso pubblico ai sensi dell’art. 15- septies, comma 1, del D.Lgs n. 502/92 e ss. mm., per titoli e colloquio, per il conferimento di un incarico a tempo determinato nel profilo professionale di Dirigente Ingegnere da svolgersi presso il Dipartimento Tecnico Patrimoniale dell’Azienda USL di Bologna.

A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:

1)	di essere in possesso della cittadinanza italiana (ovvero di essere in possesso del seguente requisito sostitutivo della cittadinanza italiana ___________________________________) - (cancellare l’espressione che non interessa);

2)	di possedere un’età non superiore al limite massimo previsto dall’ordinamento vigente per il collocamento a riposo d’ufficio del personale laureato del ruolo sanitario;

3)	di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di ___________________________________ (ovvero: di non essere iscritto nelle liste elettorali per il seguente motivo:___________________________________________) - (cancellare l’espressione che non interessa);

4)	di non avere riportato condanne penali (ovvero: di avere riportato le seguenti condanne penali - da indicarsi anche se sia stata concessa amnistia, indulto, condono o perdono giudiziale:__________________________________) - (cancellare l’espressione che non interessa);

5)	di non essere stato destituito o dispensato dall'impiego presso pubbliche amministrazioni;

6)	di essere in possesso della Laurea in _________________ ordinamento (vecchio/nuovo) ___________ classe ________ conseguita il __________ presso l’Università di ___________________________________;

7)	abilitazione all’esercizio professionale conseguita il ______________;
8)	di essere iscritto all’albo dell’ordine degli ingegneri della provincia di _____________dal ___________;
9)	di essere in possesso della seguente esperienza professionale _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

10)	non essere titolare di trattamento di quiescenza;

11)	di essere in possesso dei seguenti requisiti specifici di ammissione di cui al punto B) ed eventuali ulteriori requisiti richiesti di cui al punto C);
12)	di avere prestato servizio con rapporto d’impiego presso pubbliche amministrazioni, come risulta dalla certificazione allegata alla domanda (indicare le cause di risoluzione dei rapporti d’impiego), ovvero di non avere mai prestato servizio con rapporto d’impiego presso pubbliche amministrazioni (cancellare l’espressione che non interessa).

Il sottoscritto chiede di ricevere ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura con la seguente modalità (barrare una sola modalità)
□mediante posta elettronica certificata (PEC) al seguente indirizzo:______________________________________;
□mediante comunicazione formale al seguente indirizzo:
Via _________________________ n. _______ cap __________ Comune _____________________ provincia (____)
Il sottoscritto dichiara ai sensi del DPR 445/00 che quanto dichiarato nel curriculum allegato corrisponde a verità e che le copie allegate sono conformi all’originale. Al fine della valutazione di merito, il sottoscritto presenta i documenti indicati nell’allegato elenco redatto in carta semplice ed un curriculum formativo e professionale e fotocopia del documento di identità valido.

Data ____________ 						Firma __________________________