AVVISO DI SELEZIONE INTERNA PER IL CONFERIMENTO DI N. 27 INCARICHI DI FUNZIONE – AREE DATeR NORD – CENTRO – IRCCS - EMERGENZA E 118 – PER IL PERSONALE DIPENDENTE DELL’AZIENDA USL DI BOLOGNA

MODULO DELLA DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

AL DIRETTORE DEL SERVIZIO UNICO METROPOLITANO AMMINISTRAZIONE GIURIDICA DEL PERSONALE
VIA GRAMSCI, 12
40121 BOLOGNA

Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________________ nato/a _____________________________________________________ il _______________________________ residente in _______________________________________________________________________________   via __________________________________________________________________ cap __________________ C.F. ___________________________________________ tel./cell. ______________________________________ e-mail ______________________________________________________________________________________

CHIEDE

di essere ammesso/a alla selezione interna per l’attribuzione del/i seguente/i incarico/hi di funzione:
Riportare una X nello spazio sottostante in corrispondenza dell’/degli incarico/i per il/i quale/i si intende concorrere	Denominazione Incarico di Funzione	Scheda di descrizione dell’incarico di funzione	
	U.A. Coordinamento Ambulatori Territoriali Savena - Idice	Allegato 1)	
	U.A. Coordinamento Area Omogenea Chirurgica San Giovanni	Allegato 2)	
	U.A. Coordinamento Ginecologia e Chirurgia Bentivoglio  	Allegato 3)	
	U.A. Coordinamento Ambulatori Ospedalieri S. Giovanni	Allegato 4)	
	UO Responsabile Organizzativo Area Omogenea Chirurgia e Chirurgia Specialistica OM	Allegato 5)	
	U.A. Coordinamento Ambulatori Territoriali S. Stefano- Savena	Allegato 6)	
	U.A. Coordinamento Ambulatorio Ortottica e Audiovestibologia  	Allegato 7)	
	U.A. Coordinamento Cardiologia Degenza OB	Allegato 8)	
	U.A. Coordinamento Oculistica – Ambulatori e DH OM	Allegato 9)	
	U.A. Coordinamento ORL - OM	Allegato 10)	
	U.A. Coordinamento Polispecialistica Chirurgia OB	Allegato 11)	
	U.A. Coordinamento Ambulatori Cardiologici OB	Allegato 12)	
	U.A. Coordinamento Urologia OM	Allegato 13)	
	U.A. Coordinamento Ambulatori OB	Allegato 14)	
	Referente Organizzativo area omogenea IRCCS	Allegato 15)	
	U.A. Coordinamento Ambulatori	Allegato 16)	
	U.A. Coordinamento Neurologia Servizi 	Allegato 17)	
	U.A. Coordinamento Neuropediatria 	Allegato 18)	
	U.A. Coordinamento Neuroradiologia 	Allegato 19)	
	U.A. Coordinamento Neurochirurgia Adulti	Allegato 20)	
	Coordinamento Valutazione e Revisione qualità e Standard Sistemi di Soccorso Regionali 118 e Provinciali	Allegato 21)	
	Referente percorsi assistenziali di accesso in urgenza OM 	Allegato 22)	
	Coordinamento funzione Elisoccorso 	Allegato 23)	
	Coordinamento programmi regionali NBCR-Maxi Emergenza ed eventi di massa 	Allegato 24)	
	U.A. Coordinamento PS 118 San Giovanni 	Allegato 25)	
	U.A. Coordinamento PS 118 Porretta Vergato	Allegato 26)	
	U.A. Coordinamento 118 Centrale – Territorio Città di Bologna  	Allegato 27)	

DICHIARA

sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:

1)	di prestare servizio a tempo indeterminato nel profilo professionale di: _______________________________________________________________________ categoria _________ del Dipartimento di____________________________________________________________, struttura organizzativa _______________________________________________________________, con una anzianità di servizio pari a ____________________________________________________________ nel profilo professionale di attuale inquadramento
2)	di essere in possesso dei seguenti requisiti specifici di accesso richiesti:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Nel caso di possesso di Master inserire l’esatta denominazione:
Master in  ___________________________________________________________________________________
Conseguito in data __________________________ Presso l’Università __________________________________
____________________________________________________________________________________________

3)	di essere in possesso dei seguenti requisiti preferenziali:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4) di _______________ (avere/non avere) riportato condanne penali e di _____________ (avere/non avere)  procedimenti penali in corso (indicare eventuali condanne penali riportate e procedimenti penali in corso) __________________________________________________________________________________________

Il sottoscritto chiede di ricevere ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura al seguente indirizzo e secondo le seguenti modalità:
□	mediante posta elettronica all’indirizzo e-mail aziendale all’indirizzo ________________________________;
□	mediante posta elettronica ordinaria al seguente indirizzo e-mail ________________________ /PEC personale_____________________________________________.

Al fine della valutazione di merito, il sottoscritto presenta, ai sensi dell’art. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, un curriculum formativo e professionale, datato e firmato, autocertificato ai sensi di legge e la copia di un documento di identità valido.

Data ______________________
							Firma  _____________________________