AL DIRETTORE DEL SERVIZIO UNICO METROPOLITANO AMMINISTRAZIONE GIURIDICA DEL PERSONALE
Via Gramsci n. 12
40121 Bologna

Il sottoscritto _______________________________________ nato a ________________________ il ______________ C.F. ______________________________ residente in ________________________________ via ________________________________ cap. ___________ Comune ___________________ (_____)  - telefono ___________________ indirizzo mail ____________________________ chiede di essere ammesso al concorso pubblico congiunto, per titoli ed esami, per la copertura di n. 2 posti vacanti nel profilo professionale di DIRIGENTE MEDICO - disciplina: DIREZIONE MEDICA DI PRESIDIO OSPEDALIERO  di cui n. 1 posto per le esigenze dell’IRCCS Azienda Ospedaliero Universitaria di Bologna Policlinico di Sant’Orsola e   n. 1 posto per le esigenze dell’Azienda USL di Bologna. 

per la seguente Amministrazione (barrare una sola opzione)

•	IRCCS Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna Policlinico di Sant’Orsola
•	Azienda USL di Bologna
A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:
	di possedere un’età non superiore al limite massimo previsto dall’ordinamento vigente per il collocamento a riposo d’ufficio;

barrare una sola opzione		di essere in possesso della cittadinanza	
(indicare nazionalità)
I cittadini NON italiani EXTRA U.E., dovranno dichiarare
	di ESSERE in possesso del Permesso di soggiorno per soggiornanti di lungo periodo
	di NON ESSERE in possesso del Permesso di soggiorno per soggiornanti di lungo periodo

barrare una sola opzione		di ESSERE iscritto nelle liste elettorali del Comune di	
(indicare Comune)
	di NON ESSERE iscritto nelle liste elettorali per il seguente motivo:	
(indicare motivo della non iscrizione)
I cittadini NON italiani di Paesi U.E o di Paesi EXTRA U.E., dovranno dichiarare
	di NON AVERE a proprio carico provvedimenti giudiziari che comportino nel Paese di origine o in Italia la perdita del diritto di voto

barrare una sola opzione		di NON AVERE riportato condanne penali
	di AVERE riportato le seguenti condanne penali: 	
(da indicare anche se sia stata concessa amnistia, indulto, condono o perdono giudiziale)	

	di essere nei confronti degli obblighi militari, nella seguente posizione	

barrare una sola opzione		di NON ESSERE stato destituito o dispensato dall'impiego ovvero licenziato da pubbliche amministrazioni;
 	di ESSERE stato destituito o dispensato dall'impiego ovvero licenziato da pubbliche amministrazioni 

_____________________________________________________________________________________
(indicare il tipo di provvedimento )	

barrare la casella solo in caso di diritto		di AVERE DIRITTO a preferenza in caso di parità di punteggio per il seguente motivo:	
	 
(allegare la documentazione probatoria);	

barrare la casella solo in caso di necessità		di AVERE NECESSITA’ in quanto portatore di handicap ai sensi dell'art. 20 della L. 104/92 del seguente ausilio
________	
(indicare il tipo di ausilio necessario)
e dell’applicazione di eventuali tempi aggiuntivi.	

	di essere in possesso dei seguenti requisiti specifici di ammissione:
•	diploma di laurea in _________________________________________ conseguita il _____________________ presso __________________________________________________________________________
•	diploma di specializzazione in __________________________________ conseguita il ______________ presso _________________________ durata legale del corso anni ______

    conseguita ai sensi del D.Lgs. 257/91;
    conseguita ai sensi del D.Lgs. 368/99;
    non conseguita ai sensi del D.Lgs. 257/91 o D.Lgs 368/99;

ovvero:

	di essere iscritto ______________________(a partire dal terzo anno) della scuola di specializzazione in __________________________________ presso l’Università degli Studi di __________________________________, e di impegnarsi a produrlo al momento dell’eventuale assunzione in servizio;
Durata legale del corso di specializzazione: anni _____;

•	iscrizione all’albo dell’ordine dei medici chirurghi della provincia di ______________ dal ________________;

barrare una sola opzione		di NON avere mai prestato servizio con rapporto di lavoro DIPENDENTE a tempo determinato o indeterminato presso pubbliche amministrazioni;
	di AVERE PRESTATO o di PRESTARE SERVIZIO con rapporto di lavoro DIPENDENTE a tempo determinato o indeterminato presso pubbliche amministrazioni (come risulta da documentazione o da dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà allegata);
(indicare le cause di risoluzione dei rapporti di impiego)	
	
Il sottoscritto chiede di ricevere ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura con la seguente modalità (barrare una sola modalità):
□	mediante posta elettronica certificata (PEC) al seguente indirizzo: ____________________________________;
□	mediante comunicazione formale al seguente indirizzo: Via _____________________________________________ cap __________________ Comune ___________________________ provincia (_________)
Il sottoscritto dichiara ai sensi del DPR 445/00 che quanto dichiarato nel curriculum allegato corrisponde a verità e che le copie allegate sono conformi all’originale. Al fine della valutazione di merito, il sottoscritto presenta i documenti indicati nell’allegato elenco redatto in carta semplice ed un curriculum formativo e professionale e fotocopia del documento di identità valido.

Data ______________	Firma _______________________________