Allegato 1)

                   AL DIRETTORE DEL 
SERVIZIO UNICO METROPOLITANO 
   AMMINISTRAZIONE GIURIDICA DEL PERSONALE 
  Via Gramsci n. 12 
   40121 Bologna 
Il/La sottoscritto/a ____________________________________________________________________________, nato/a a ___________________________________________________________ il ______________________, residente in _______________________________________ via _________________________________________  cap. ________________ città ________________________________________________________________________ 
                                           CHIEDE
di essere ammesso/a alla selezione interna per la attribuzione dell’incarico dirigenziale professionale di Alta Specializzazione denominato: “Rapporto di lavoro del personale” facente parte del Servizio Unico Metropolitano Amministrazione Giuridica Del Personale (SUMAGP).

A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci: 

1)	di essere e dipendente/in comando _____________________ presso ________________________________ nel profilo professionale di Dirigente Amministrativo con rapporto di lavoro a tempo _______________ (determinato/indeterminato) dell’Azienda _______________________________________________________;
2)	di _____________________ (avere/non avere) superato positivamente il periodo di prova nel profilo professionale di Dirigente Amministrativo;
3)	di _____________________ (avere/non avere) superato positivamente le verifiche previste dal CCNL relativamente allo svolgimento degli incarichi dirigenziali;
4)	di svolgere attività presso la U.O. _________________________________________________________ afferente a  ________________________________________________________________________________.
5)	di ___________ (essere/non essere) disponibile all’assegnazione temporanea presso l’Azienda USL di Bologna (solo per i dipendenti dell’IRCCS Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna, dell’Istituto Ortopedico Rizzoli o dell'Azienda USL di Imola);
6)	che il recapito al quale deve essere fatta ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura è il seguente ___________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
(può essere indicato il recapito privato oppure presso la U.O. di assegnazione)
Al fine della valutazione, il sottoscritto presenta scheda di sintesi del proprio curriculum formativo e professionale, debitamente datata e sottoscritta nonché fotocopia del documento d’identità. 
Data, _______________ 							FIRMA _______________________