MODULO DELLA DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

AL DIRETTORE DEL SERVIZIO UNICO METROPOLITANO AMMINISTRAZIONE GIURIDICA DEL PERSONALE

VIA GRAMSCI, 12
40121 BOLOGNA

Il/la sottoscritto/a _____________________________________________________________________________ nato/a _____________________________________________________ il _______________________________ residente in ____________________________________________________________________________________   via ______________________________________________________________________ cap __________________ C.F. ___________________________________________tel./cell. ___________________________________________
e-mail____________________________________________________________________________________________
CHIEDE
di essere ammesso alla selezione interna per l’attribuzione del/i seguente/i incarico/i di funzione 
Riportare una X nello spazio sottostante in corrispondenza dell’/degli incarico/hi per il/i quale/i si intende concorrere	Denominazione Incarico di Funzione	Scheda di descrizione dell’incarico di funzione	
 	Responsabile Organizzativo Casa della Salute Borgo Reno e coordinamento UA ambulatori territoriali Borgo Reno	Allegato 1) 	
 	Responsabile Organizzativo Casa della Salute Navile e coordinamento UA ambulatori territoriali Navile	Allegato 2)	
 	Responsabile Organizzativo Casa della Salute San Vitale S.Donato e coordinamento UA ambulatori territoriali S. Donato S. Vitale	Allegato 3)	
 	Responsabile Organizzativo Casa della Salute Crevalcore e Coordinamento U.A. Ambulatori Territoriali S.Giovanni	Allegato 4)	
 	Responsabile Organizzativo Case della Salute S. Pietro e Pieve di Cento e Coordinamento UA Ambulatori Territoriali Reno - Galliera	Allegato 5)	
 	Responsabile Organizzativo Casa della Salute San Lazzaro e coordinamento UA ambulatori territoriali Loiano - San Lazzaro	Allegato 6)	
 	Responsabile Organizzativo Casa della Salute Vergato e coordinamento UA ambulatori territoriali Castiglione Vado Porretta - Vergato	Allegato 7)	
 	Responsabile Organizzativo Case della Salute Casalecchio e Sasso Marconi e coordinamento UA ambulatori territoriali Casalecchio	Allegato 8)	

DICHIARA
sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:

1)	di prestare servizio a tempo indeterminato nel profilo professionale di: ____________________________________________________________________________ categoria ___________ del Dipartimento di_________________________________________________________________________, struttura organizzativa ____________________________________________________________________, con una anzianità di servizio pari a ____________________________________________________________ nel profilo professionale di attuale inquadramento;

2)	di essere in possesso dei seguenti requisiti specifici di accesso richiesti:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Nel caso di possesso di Master inserire l’esatta denominazione:
Master in ________________________________________________________________________________________
Conseguito in data __________________________ Presso l’Università_______________________________________
________________________________________________________________________________________________

3)	di essere in possesso dei seguenti requisiti preferenziali:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4) 	di _____________ (avere/non avere) riportato condanne penali e di _____________ (avere/non avere)  procedimenti penali in corso (indicare eventuali condanne penali riportate e procedimenti penali in corso) __________________________________________________________________________________________

Il sottoscritto chiede di ricevere ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura al seguente indirizzo e secondo le seguenti modalità:
□	mediante posta elettronica all’indirizzo e-mail aziendale _______________________________________________;
□	mediante posta elettronica ordinaria al seguente indirizzo e-mail _______________________________________ /PEC personale_____________________________________________________________.

Al fine della valutazione di merito, il sottoscritto presenta, ai sensi dell’art. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, un curriculum formativo e professionale, datato e firmato, autocertificato ai sensi di legge e la copia di un documento di identità valido.

Data ______________________
							Firma  _____________________________