AL DIRETTORE DEL SERVIZIO UNICO
METROPOLITANO AMMINISTRAZIONE 
DEL PERSONALE – AUSL DI BOLOGNA
VIA GRAMSCI 12  - BOLOGNA

Il sottoscritto ________________________________________________ nato a _______________________________________ il __________ residente in _____________________________________________________________________ via ___________________tel_____________________ codice fiscale _________________ chiede di essere ammesso alle procedure comparative, per titoli e colloquio, per il conferimento di un incarico in regime di  Collaborazione Coordinata e Continuativa per lo svolgimento di attività nell’ambito del progetto “STEPPER (Status Epilepticus in Emilia Romagna): migliorare gli interventi terapeutici e la qualità delle cure dello stato di male epilettico in Regione Emilia-Romagna”   per le esigenze della UOC Clinica  Neurologica IRCCS – ISNB

.A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:
1)	di essere in possesso della cittadinanza ____________________________;
2)	di non avere riportato condanne penali (ovvero: di avere riportato le seguenti condanne penali - da indicarsi anche se sia stata concessa amnistia, indulto, condono o perdono giudiziale:__________________________________) - (cancellare l’espressione che non interessa);

3)	di essere in possesso dei seguente requisito specifico di ammissione:
•	laurea in medicina e chirurgia conseguita il _______________ presso _____________________________________________________________________;
•	iscrizione all’albo dell’ordine dei medici-chirurghi della provincia di  _____________________________________ dal ________________.;
•	specializzazione in _________________________________ conseguita il ________________ presso _______________________________ durata legale del corso (espressa in anni) ______________.         
4)	Di essere in possesso dei seguenti requisiti preferenziali:___________________________
5)	di prestare servizio con rapporto d’impiego presso pubbliche amministrazioni, come risulta dalla certificazione allegata alla domanda, ovvero di non prestare servizio con rapporto d’impiego presso pubbliche amministrazioni - (cancellare l’espressione che non interessa);
Il sottoscritto chiede di ricevere  ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura con la seguente modalità (barrare una sola modalità)
□	mediante posta elettronica certificata al seguente indirizzo PEC: _____________________________________________;
□	mediante raccomandata A/R al seguente indirizzo :
Via _________________________________________________ cap __________________ Comune ___________________________ provincia (_________)  
	Al fine della valutazione di merito, il sottoscritto presenta i documenti indicati nell’allegato elenco redatto in carta semplice ed un curriculum formativo e professionale.
Data ______________    		    	  Firma _______________________________