AVVISO DI SELEZIONE INTERNA PER IL CONFERIMENTO DI N. 8 INCARICHI DI FUNZIONE – AREA DATeR SUD - PIATTAFORMA COMPARTI OPERATORI - AREA CENTRO - AREA NORD - DIREZIONE DATER – PER IL PERSONALE DIPENDENTE DELL’AZIENDA USL DI BOLOGNA

MODULO DELLA DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

AL DIRETTORE DEL SERVIZIO UNICO METROPOLITANO AMMINISTRAZIONE GIURIDICA DEL PERSONALE
VIA GRAMSCI, 12 -  40121 BOLOGNA

Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________________ nato/a _____________________________________________________ il _______________________________ residente in _________________________________________________________________________________   via ________________________________________________________________________________________ cap _____________________ C.F. ____________________________________________________________ tel./cell. ______________________________________ e-mail __________________________________________

CHIEDE

di essere ammesso/a alla selezione interna per l’attribuzione del/i seguente/i incarico/hi di funzione:

Riportare una X nello spazio sottostante in corrispondenza dell’/degli incarico/i per il/i quale/i si intende concorrere	Denominazione Incarico di Funzione	Scheda di descrizione dell’incarico di funzione	
	U.A. Coordinamento Alta e Media Complessità Ospedaliera Porretta	Allegato 1)	
	U.A. Coordinamento Centrale Operativa di Gastroenterologia	Allegato 2)	
	U.A. Coordinamento Endoscopie Aziendali	Allegato 3)	
	U.A. Coordinamento Blocco operatorio Porretta, Endoscopia Porretta e Vergato	Allegato 4)	
	Responsabile dell’UO Assistenza Penitenziaria, Centro C.A.S.A e Accoglienza popolazione Disagiata e senza fissa dimora	Allegato 5)	
	U.A. Coordinamento Assistenziale in ambito Penitenziario	Allegato 6)	
	U.A. Coordinamento Geriatria e UDB Bentivoglio	Allegato 7)	
	U.A. Coord. Professionale Servizi Assit. Sociale nelle Dipendenze Patologiche	Allegato 8)	

DICHIARA
sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:

1)	di prestare servizio a tempo indeterminato nel profilo professionale di: _______________________________________________________________________ categoria _________ del Dipartimento di__________________________________________________________, struttura organizzativa __________________________________________, con una anzianità di servizio pari a _______________ nel profilo professionale di attuale inquadramento;
2)	di essere in possesso dei seguenti requisiti specifici di accesso richiesti:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
-	Nel caso di possesso di Master inserire l’esatta denominazione:
Master in ____________________________________________________________________________________
Conseguito in data _________________________ Presso l’Università ____________________________________
____________________________________________________________________________________________

3)	di essere in possesso dei seguenti requisiti preferenziali:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4) di _______________ (avere/non avere) riportato condanne penali e di _____________ (avere/non avere)  procedimenti penali in corso (indicare eventuali condanne penali riportate e procedimenti penali in corso) __________________________________________________________________________________________

Il sottoscritto chiede di ricevere ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura al seguente indirizzo e secondo le seguenti modalità:
□	mediante posta elettronica all’indirizzo e-mail aziendale all’indirizzo _____________________________________________________;
□	mediante posta elettronica ordinaria al seguente indirizzo e-mail ________________________ /PEC personale_____________________________________________.
Al fine della valutazione di merito, il sottoscritto presenta, ai sensi dell’art. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, un curriculum formativo e professionale, datato e firmato, autocertificato ai sensi di legge e la copia di un documento di identità valido.

Data ______________________
							Firma  _____________________________