MODULO DELLA DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALL’AVVISO DI SELEZIONE INTERNA PER IL CONFERIMENTO DI N. 34 INCARICHI DI FUNZIONE – AREA DATER SANITA’ PUBBLICA, AREA DATER CENTRO-NORD-SUD (SERT E SALUTE MENTALE)  – PER IL PERSONALE DIPENDENTE DELL’AZIENDA USL DI BOLOGNA

AL DIRETTORE DEL SERVIZIO UNICO METROPOLITANO AMMINISTRAZIONE GIURIDICA DEL PERSONALE

VIA GRAMSCI, 12
40121 BOLOGNA

Il/la sottoscritto/a _____________________________________________________________________________ nato/a _____________________________________________________ il _______________________________ residente in ____________________________________________________________________________________   via ______________________________________________________________________ cap __________________ C.F. ___________________________________________tel./cell. ___________________________________________

CHIEDE
di essere ammesso alla selezione interna per l’attribuzione del/i seguente/i incarico/i di funzione 
Riportare una X nello spazio sottostante in corrispondenza dell’/degli incarico/hi per il/i quale/i si intende concorrere	Denominazione Incarico di Funzione	Scheda di descrizione dell’incarico di funzione	
 	U.A. Coordinamento Rems	Allegato 1) 	
 	U.A. Coordinamento Abitare Gruppo Appartamento	Allegato 2)	
 	U.A. Coordinamento Rti Arcipelago	Allegato 3)	
 	U.A. Coordinamento Sert Area Est	Allegato 4)	
 	U.A. Coordinamento Sert Area Ovest	Allegato 5)	
 	U.A. Coordinamento Sert Pianura Est-Ovest	Allegato 6)	
 	U.A. Coordinamento Sert (di?) Zola	Allegato 7)	
 	U.A. Tutela Ambienti di Lavoro Ovest - Montagna - Referente atti di polizia giudiziaria	Allegato 8)	
 	U.A. Veterinaria 1 - Responsabile funzione veterinaria	Allegato 9)	
 	U.A. Clinico assistenziale Ovest - Pianura	Allegato 10)	
 	U.A. Centro screening	Allegato 11)	
 	U.A. Clinico Assistenziale Est Ovest Montagna - Responsabile Funzione Clinico Assistenziale	Allegato 12)	
 	U.A. Igiene pubblica	Allegato 13)	
 	U.A. Igiene Alimenti Est	Allegato 14)	
 	U.A. Igiene Alimenti Ovest	Allegato 15)	
 	U.A. Epidemiologia	Allegato 16)	
 	U.A. Prevenzione e tisiologia	Allegato 17) 	
 	U.A. Tutela Ambienti di Lavoro Ovest - Pianura	Allegato 18)	
 	U.A. Veterinaria 2	Allegato 19)	
 	Coordinamento Controllo Micologico	Allegato 20)	
 	Referente Territoriale San Lazzaro Area TAL	Allegato 21)	
 	Pareri Nuovi Insediamenti Produttivi Città - Commissione Strutture Socio-Sanitarie	Allegato 22)	
 	Referente Igiene pubblica	Allegato 23)	
 	Referente dipartimentale rischio amianto	Allegato 24)	
 	Coordinamento Progetti Fitosanitari	Allegato 25)	
 	Responsabile delle politiche ambientali e mobility manager	Allegato 26)	
 	Referente relazioni esterne e L. 34	Allegato 27)	
 	Referente monitoraggio e sviluppo standard professionali	Allegato 28)	
 	Coordinamento Gruppo Amianto Provinciale	Allegato 29)	
 	Referente di processi afferenti l'Igiene degli Allevamenti e Prod. Zootecniche	Allegato 30)	
 	Referente Piani Rimozione Amianto e Nuovi Insediamenti San Lazzaro	Allegato 31)	
 	Referente Gruppo Regionale Macchine Area TAL Bologna	Allegato 32)	
 	Referente Territoriale Inconvenienti Igienici - Igiene Pubblica Casalecchio	Allegato 33)	
 	Vigilanza Cantieri Osservatorio Provinciale Settimane Straordinarie Cantieri	Allegato 34)	

DICHIARA
sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:

1)	di prestare servizio a tempo indeterminato nel profilo professionale di: ____________________________________________________________________________ categoria ___________ del Dipartimento di_________________________________________________________________________, struttura organizzativa ____________________________________________________________________, con una anzianità di servizio pari a ____________________________________________________________ nel profilo professionale di attuale inquadramento;

2)	di essere in possesso dei seguenti requisiti specifici di accesso richiesti:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Nel caso di possesso di Master inserire l’esatta denominazione:
Master in ________________________________________________________________________________________
Conseguito in data __________________________ Presso l’Università_______________________________________
________________________________________________________________________________________________

3)	di essere in possesso dei seguenti requisiti preferenziali:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4) 	di _____________ (avere/non avere) riportato condanne penali e di _____________ (avere/non avere)  procedimenti penali in corso (indicare eventuali condanne penali riportate e procedimenti penali in corso) __________________________________________________________________________________________

Il sottoscritto chiede di ricevere ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura al seguente indirizzo e secondo le seguenti modalità:
□	mediante posta elettronica all’indirizzo e-mail aziendale _______________________________________________;
□	mediante posta elettronica ordinaria al seguente indirizzo e-mail _______________________________________ /PEC personale_____________________________________________________________.

Al fine della valutazione di merito, il sottoscritto presenta, ai sensi dell’art. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, un curriculum formativo e professionale, datato e firmato, autocertificato ai sensi di legge e la copia di un documento di identità valido.

Data ______________________
							Firma  _____________________________