allegato A)
DOMANDA DI  PARTECIPAZIONE AD AVVISO DI MANIFESTAZIONE DI DISPONIBILITA’ AL PERCORSO DI RECLUTAMENTO PER L’ASSEGNAZIONE AL RUOLO DI INFERMIERE DI FAMIGLIA E COMUNITA’ ALL’INTERNO DEL TERRITORIO AUSL BOLOGNA

							Al Direttore del Servizio Unico Metropolitano
Amministrazione Giuridica del Personale

Il/La sottoscritto/a __________________________________________________________

Nato/a a _______________________________________ il ________________________

Tel. ______________________________ cell. ___________________________________
	
CHIEDE	
di partecipare all’ avviso di manifestazione di disponibilità per il ruolo di Infermiere di Famiglia e Comunità
DICHIARA

•	di appartenere al profilo di Infermiere -  Area dei professionisti della salute e dei funzionari; 
•	di essere dipendente dell’Azienda USL di Bologna con un contratto di lavoro a tempo indeterminato e con un rapporto di lavoro a tempo pieno ovvero con la disponibilità alla trasformazione al tempo pieno, ed aver superato positivamente il periodo di prova;
•	di essere in possesso della patente di guida cat. B

MANIFESTA LA PROPRIA DISPONIBILITÀ

ad effettuare le specifiche funzioni/attività assistenziali e ad essere assegnato temporaneamente o definitivamente nelle seguenti aree.

Esprimere da 1 a 3 preferenze, in ordine numerico di preferenza

•	Distretto Città di Bologna
•	Distretto dell’Appennino Bolognese
•	Distretto Pianura Est
•	Distretto Pianura Ovest.
•	Distretto di S.Lazzaro
•	Distretto Reno-Lavino-Samoggia

Allega il proprio curriculum formativo professionale e chiede di ricevere ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura al seguente indirizzo e secondo le seguenti modalità:
□	mediante posta elettronica all’indirizzo e-mail aziendale: _____________________________;
□	mediante posta elettronica al seguente indirizzo e-mail personale/ PEC -_____________________________________________;
Data____________________                                         Firma__________________________

allegato B)

CURRICULUM FORMATIVO E PROFESSIONALE

DICHIARAZIONE  SOSTITUTIVA di atto di Notorietà e di Certificazione
(DPR 28 dicembre 2000 n. 445, artt. 46 e 47)

Io sottoscritto/a________________________________________, nato/a a ____________________ il _______________ residente a _____________________in _______________________________

-consapevole che l’Amministrazione effettuerà i controlli  previsti dalle norme vigenti, sulla   veridicità delle dichiarazioni rese dai candidati;
-consapevole altresì che, in caso di false dichiarazioni o di esibizione di atto falso o contenente dati non più rispondenti al vero, potrà incorrere nelle sanzioni previste dagli artt. 483, 495 e 496 del Codice Penale e nella decadenza dal beneficio ottenuto mediante tali atti falsi,

DICHIARO SOTTO LA MIA PERSONALE RESPONSABILITA’:

-	di possedere i seguenti titoli:

TITOLI DI STUDIO (master, lauree):

	

ESPERIENZE TECNICHE E PROFESSIONALI ACQUISITE UNICAMENTE presso ambito territoriale, assistenza domiciliare, ambulatori territoriali, cure palliative territoriali, salute mentale, nei servizi di integrazione ospedale-territorio e di presa in carico di soggetti fragili DELL’AUSL DI BOLOGNA (N.B.: Lo stato di servizio dell’AUSL di Bologna verrà acquisito d’ufficio)

Dal           al ___
	
Articolazione organizzativa	

	

	

	

	

SERVIZI PRESTATI IN QUALITA’ DI DIPENDENTE, PRESSO ALTRE AMMINISTRAZIONI PUBBLICHE, NEL  PROFILO PROFESSIONALE DI  INFERMIERE

ENTE	Dal …
al……	Servizio di assegnazione 	

			

SERVIZI PRESTATI COME INFERMIERE PRESSO STRUTTURE PRIVATE ACCREDITATE/ENTI CONVENZIONATI

ENTE	Dal …
al……	Servizio di assegnazione	

			

			

PUBBLICAZIONI E ATTIVITA’ DI FORMAZIONE PROFESSIONALE (CORSI, CONVEGNI….) 	

	

	

	

	

Data     __________________ 		firma___________________________________

N.B.:  ALLEGARE COPIA DI UN DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO VALIDO