AL DIRETTORE DEL SERVIZIO UNICO METROPOLITANO AMMINISTRAZIONE GIURIDICA DEL PERSONALE
Via Gramsci n. 12
40121 Bologna
Il sottoscritto ___________________________________________ nato a _______________________________________ il __________ residente in ______________________________________________ via ________________________________ cellulare ________________ codice fiscale _________________ indirizzo e-mail ________________ chiede di essere ammesso al PUBBLICO AVVISO, per titoli ed eventuale  colloquio, per l’eventuale costituzione di rapporti di lavoro a tempo determinato presso l’Azienda U.S.L. di Bologna nel profilo professionale di COLLABORATORE PROFESSIONALE TECNICO – SETTORE TECNICO  - CAT. D (rivolto a laurea triennale  in Ingegneria Industriale ovvero laurea in Ingegneria Meccanica o Ingegneria Nucleare)  per le esigenze dell’Azienda USL di Bologna.
A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:
1)	di essere in possesso della cittadinanza italiana (ovvero di essere in possesso del seguente requisito sostitutivo della cittadinanza italiana ________________________________________________)- (cancellare l’espressione che non interessa);
2)	di possedere un’età non superiore al limite massimo previsto dall’ordinamento vigente per il collocamento a riposo d’ufficio;
3)	di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di ___________________________________ (ovvero: di non essere iscritto nelle liste elettorali per il seguente motivo:__________________________)- (cancellare l’espressione che non interessa);
4)	di non avere mai   riportato condanne penali (ovvero:di avere riportato le seguenti condanne penali – da indicarsi anche se sia stata concessa amnistia, indulto, condono o perdono giudiziale:_______________________________) – (cancellare l’espressione che non interessa)
5)	di essere / non essere stato destituito o dispensato dall'impiego presso pubbliche amministrazioni ovvero licenziato a decorrere dal 2/9/1995( data di entrata in vigore del primo C.C.N.L. del personale del comparto sanità) – (cancellare l’espressione che non interessa);
6)	di essere in possesso dei seguenti requisiti specifici di ammissione:
         diploma di laurea in ____________________________ordinamento______________(vecchio/nuovo)
         durata corso di laurea________(espresso in anni accademici)classe_________conseguita il _______     
         presso_____________________
7)	di essere nei confronti degli obblighi militari, nella seguente posizione___________________________
8)	di non avere mai prestato servizio con rapporto d’impiego presso pubbliche amministrazioni, (ovvero di avere prestato servizio o di prestare servizio con rapporto d’impiego preso le seguenti pubbliche amministrazioni; indicare le cause di risoluzione dei rapporti di impiego_____________________(cancellare l’espressione che non interessa);
9)	di avere diritto alla precedenza o a preferenza, in caso di parità di punteggio, per il seguente motivo ____________________________ (allegare documentazione probatoria).
10)	di avere necessità in quanto portatore di handicap ai sensi dell’art. 20 della L. 104/92 del seguente ausilio ____________________________(indicare il tipo di ausilio necesario) nonché della necessità di tempi aggiuntivi;

Il sottoscritto chiede di ricevere ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura con la seguente modalità (barrare una sola modalità)
□	mediante posta elettronica certificata al seguente indirizzo: ______________________________________;
□	mediante comunicazione formale al seguente indirizzo :
Via _________________________________________________ cap __________________ Comune ___________________________ provincia (_________)
Al fine della valutazione di merito, il sottoscritto presenta i documenti indicati nell’allegato elenco redatto in carta semplice ed un curriculum formativo e professionale datato e firmato.
Data ______________        			  Firma _______________________________