MODULO DELLA DOMANDA DI PARTECIPAZIONE REQUISITI PREFERENZIALI 

AL DIRETTORE DEL
SERVIZIO UNICO METROPOLITANO 
AMMINISTRAZIONE DEL PERSONALE 
VIA GRAMSCI, 12 40121 BOLOGNA

Il/La sottoscritto/a ____________________________________________________________________________

Nato/a il ______________ a________________________________________________________Prov. _______

CODICE FISCALE ____________________________________

Residente a ____________________________________________Prov. ___________CAP __________________

Via____________ _________________________________________ tel./cell.____________________________

Indirizzo @ ___________________________________ indirizzo pec@_________________________________

CHIEDE
di essere ammesso/a alla selezione per l’assegnazione di  n.  1  borsa di studio finalizzata ad attività di studio e di ricerca nell’ambito del progetto: “Miglioramento dei percorsi di formazione al corso di Medicina Generale”, da svolgersi presso il Dipartimento Cure Primarie dell’Azienda USL di Bologna
DICHIARA
sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:

di essere in possesso dei seguenti requisiti preferenziali:

 Esperienza lavorativa acquisita presso aziende sanitarie
 Esperienza nell’organizzazione di corsi con applicativi informatici

Il sottoscritto chiede di ricevere ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura al seguente indirizzo e secondo le seguenti modalità:
□	mediante posta elettronica all’indirizzo e-mail aziendale all’indirizzo _____________________________________________________;
□	mediante posta elettronica ordinaria al seguente indirizzo e-mail ________________________ /PEC personale_____________________________________________.
Al fine della valutazione di merito, il sottoscritto presenta, ai sensi dell’art. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, un curriculum formativo e professionale, datato e firmato, autocertificato ai sensi di legge e la copia di un documento di identità valido.
Data ______________________
							Firma  _______________________________