MODULO DELLA DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

AL DIRETTORE DEL SERVIZIO UNICO METROPOLITANO
AMMINISTRAZIONE GIUDIRICA DEL PERSONALE 
AZIENDA U.S.L. DI BOLOGNA

Il/la sottoscritto/a __________________________________________ nato/a a _________________________ il __________________ residente in __________________________________________ via _________________________
chiede di essere ammesso/a alla selezione interna per L’ATTRIBUZIONE IN VIA TEMPORANEA DELL’INCARICO DI COORDINAMENTO DELLA U.A. NEUROLOGIA DEGENZA, AFFERENTE ALL’AREA DATER IRCCS

A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:
1)	di prestare servizio a tempo indeterminato nel profilo professionale di: ___________________________________________________________________ categoria _______ del Distretto/Dipartimento di _________________________________________________________________, struttura organizzativa __________________________________________;
2)	di essere in possesso dei seguenti requisiti specifici di ammissione (specificare esattamente l’Ente presso il quale è stato prestato il servizio e la durata dello stesso):
2.1)Master di primo livello in management o per le funzioni di coordinamento rilasciato dall’Università ai sensi dell’art. 3, comma 8 del regolamento di cui al Decreto del Ministero dell’Università e della ricerca scientifica e tecnologica 3.11.1999, n. 509 e dell’art. 3, comma 9 del regolamento di cui al Decreto del Ministero dell’Istruzione, dell’università e della ricerca del 22.10.2004, n. 270, conseguito il ________________ presso l’università di ___________________________ nonché un’esperienza professionale complessiva nella categoria D, compreso il livello economico Ds, di cinque anni, prestata presso ______________________________________ dal ___________al ___________ con profilo professionale di ____________________________________________________________________
ovvero
2.2)	Certificato di abilitazione alle funzioni direttive nell’assistenza infermieristica, di cui all’art. 6, comma 5 della L. 43/2006, incluso quello rilasciato in base alla pregressa normativa, conseguito il ____________ presso  _______________________________.

3) di essere altresì in possesso dei seguenti titoli:

3.1) diploma di scuola diretta a fini speciali nelle scienze infermieristiche conseguito il ________________ presso ___________________________________________

3.2) diploma di laurea magistrale ___________________________conseguita il _____________________ presso _________________________;

3.3) esperienza professionale nell’ambito dell’Unità Assistenziale/Servizio per la/il quale si vuole attribuire la funzione di coordinamento):
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

	Al fine della valutazione di merito il/la sottoscritto/a presenta, ai sensi dell’art. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, un curriculum formativo e professionale, datato e firmato, autocertificato ai sensi di legge  e chiede di ricevere ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura al seguente indirizzo e secondo le seguenti modalità:
□ mediante posta elettronica all’indirizzo e-mail aziendale ___________________;
□ mediante posta elettronica al seguente indirizzo e-mail personale/ PEC
_____________________________________________;
□ mediante comunicazione formale al seguente indirizzo :
Via ___________________________________________ cap  _________________ Comune  ___________________________ provincia (_________) telefono: _______________________;

Data ______________________

Firma  ____________________________

MODULO DI CURRICULUM FORMATIVO E PROFESSIONALE

Il/la sottoscritto/a __________________________________________________________ nato/a a ____________________________________________________ il __________________ residente in _______________________________________via ___________________________________, ai sensi degli art. 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del medesimo D.P.R. per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, dichiara, sotto la propria responsabilità, il seguente
CURRICULUM FORMATIVO E PROFESSIONALE
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Data ______________________

Firma  ____________________________
Ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto, ovvero sottoscritta e inviata insieme alla fotocopia, non autenticata, di un documento di identità del dichiarante,  all’ufficio competente, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta.
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Servizio Unico Metropolitano Amministrazione Giuridica del Personale
					Via Gramsci, 12 - 40121 Bologna
Attesto che la sottoscrizione delle dichiarazioni di cui sopra è stata apposta in mia presenza.

Bologna, li  ______________		___________________________________