AL DIRETTORE DEL SERVIZIO UNICO
METROPOLITANO AMMINISTRAZIONE 
DEL PERSONALE  AUSL BOLOGNA
VIA GRAMSCI 12  - BOLOGNA

Il sottoscritto _______________________________________ nato a _______________________________ il __________ residente in ________________________ via ______________________________________ tel._________________ codice fiscale _________________ chiede di essere ammesso alla procedura comparativa, mediante valutazione dei titoli, per il conferimento di due incarichi individuali, in regime di lavoro autonomo, per lo svolgimento di attività nell’ambito dei seguenti progetti da svolgersi presso  la Clinica Neurologica  - IRCCS ISNB
•	Ambulatorio di neuro-oftalmologia con finalità di ricerca, studio e assistenza nell’ambito delle patologie ereditarie del nervo ottico ;
•	Esecuzione di iniezioni intravitreali in pazienti con Neuropatia Ottica di Leber arruolabili nel trial clinico di terapia genica randomizzato in doppio cieco GS-LHON-CLIN-05 (GenSightREFLECT

A tal fine dichiara:
1)	Di avere la cittadinanza  ___________________________
2)	di non avere riportato condanne penali (ovvero: di avere riportato le seguenti condanne penali - da indicarsi anche se sia stata concessa amnistia, indulto, condono o perdono giudiziale:__________________________________) - (cancellare l’espressione che non interessa);

3)	di essere in possesso dei seguente requisito specifico di ammissione:
•	laurea in medicina e chirurgia conseguita il _______________ presso ___________________________________________________________________;
•	specializzazione in _________________________________ conseguita il ________________ presso _______________________________ durata legale del corso (espressa in anni) ______________
•	Iscrizione all’Albo dell’Ordine dei medici di __________________________________         

di essere in possesso dei seguenti requisiti preferenziali:_________________________________________________________________________________________________________________________________   (allegare documentazione);
4)	di avere prestato servizio con rapporto d’impiego presso pubbliche amministrazioni, come risulta dalla certificazione allegata alla domanda (indicare le cause di risoluzione dei rapporti d’impiego), ovvero di non avere mai prestato servizio con rapporto d’impiego presso pubbliche amministrazioni - (cancellare l’espressione che non interessa);

Il sottoscritto chiede di ricevere  ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura con la seguente modalità (barrare una sola modalità)
□	mediante posta elettronica certificata al seguente indirizzo: _____________________________________________;
□	mediante raccomandata A/R al seguente indirizzo :
Via _________________________________________________ cap _________ Comune ___________________________ provincia (_________)  

Data ______________    		    		  Firma _____________________________