SERVIZIO SANITARIO REGIONALE
EMILIA-ROMAGNA
Azienda Unità Sanitaria Locale di Bologna
Istituto delle Scienze Neurologiche
Istituto di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico

RETTIFICA E RIAPERTURA DEI TERMINI DELL’AVVISO DI SELEZIONE INTERNA PER IL CONFERIMENTO DELL’INCARICO DI FUNZIONE DENOMINATO U.A. COORDINAMENTO CSM S. DONATO - S. VITALE PER LE ESIGENZE DELL’AZIENDA USL DI BOLOGNA
MODULO DELLA DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
AL DIRETTORE DEL SERVIZIO UNICO METROPOLITANO
AMMINISTRAZIONE GIURIDICA DEL PERSONALE
VIA GRAMSCI, 12
40121 BOLOGNA
Il/la sottoscritto/a 	 nato/a 	 il 	
residente in 	 via 	 cap 	
C.F. 	 tel./cell. 	
CHIEDE
di essere ammesso/a alla selezione interna per l’attribuzione del seguente incarico di funzione:
Denominazione Incarico di Funzione
U.A. Coordinamento CSM S. Donato - S. Vitale
DICHIARA
sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:
1)		di essere dipendente dell’azienda	
dal	attualmente in servizio presso 	
nel profilo professionale di	
2)		di essere in possesso dei seguenti requisiti specifici di accesso richiesti:
Nel caso di possesso di Master inserire l’esatta denominazione:
Master in 	
Conseguito in data 	 Presso l’Università 	

3)		di avere precedentemente prestato servizio (specificare eventuali servizi prestati c/o altre Aziende): dal 	 al	, nel profilo professionale di 	,
con	rapporto	di	lavoro	(dipendente,	libero	professionale,	collaborazione	ecc.)
	 presso 	; dal 	 al	, nel profilo professionale di 	,
con	rapporto	di	lavoro	(dipendente,	libero	professionale,	collaborazione	ecc.)
	 presso 	;
4)		di essere in possesso dei seguenti requisiti preferenziali:
Il sottoscritto chiede di ricevere ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura al seguente indirizzo e secondo le seguenti modalità:
□		mediante	posta	elettronica	all’indirizzo	e-mail	aziendale	all’indirizzo
□		mediante posta elettronica ordinaria al seguente indirizzo e-mail 	 /PEC
personale	
Al fine della valutazione di merito, il sottoscritto presenta, ai sensi dell’art. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, un curriculum formativo e professionale, datato e firmato, autocertificato ai sensi di legge e la copia di un documento di identità valido.

Data 	
Firma