MODULO DELLA DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALL’AVVISO DI SELEZIONE INTERNA PER IL DI N. 27 INCARICHI DI FUNZIONE – AREA DATER RIABILITAZIONE, AREA DATER DELL’INTEGRAZIONE E DELLA CONTINUITA’ ASSISTENZIALE (Dialisi – dietetica – camere mortuarie – funzioni trasversali Salute Mentale/DP e DCP)  – PER IL PERSONALE DIPENDENTE DELL’AZIENDA USL DI BOLOGNA

AL DIRETTORE DEL SERVIZIO UNICO METROPOLITANO AMMINISTRAZIONE GIURIDICA DEL PERSONALE

VIA GRAMSCI, 12
40121 BOLOGNA

Il/la sottoscritto/a _____________________________________________________________________________ nato/a _____________________________________________________ il _______________________________ residente in ____________________________________________________________________________________   via ______________________________________________________________________ cap __________________ C.F. ___________________________________________tel./cell. ___________________________________________

CHIEDE
di essere ammesso alla selezione interna per l’attribuzione del/i seguente/i incarico/i di funzione 
Riportare una X nello spazio sottostante in corrispondenza dell’/degli incarico/hi per il/i quale/i si intende concorrere	Denominazione Incarico di Funzione	Scheda di descrizione dell’incarico di funzione	
 	U.A. Coordinamento Riabilitazione Casalecchio	Allegato 1) 	
 	U.A. Coordinamento Riabilitazione OM	Allegato 2)	
 	U.A. Coordinamento Riabilitazione OB	Allegato 3)	
 	U.A. Coordinamento Npia Casalecchio - Porretta	Allegato 4)	
 	U.A. Coordinamento Npia San Lazzaro	Allegato 5)	
 	U.A. Coordinamento Riabilitazione Porretta	Allegato 6)	
 	U.A. Coordinamento Riabilitazione Territoriale Città Est	Allegato 7)	
 	U.A. Coordinamento Riabilitazione Territoriale Città Ovest	Allegato 8)	
 	Referente Organizzativo Percorsi gravi disabilità neuromotorie età evolutiva	Allegato 9)	
 	Sviluppo percorsi riabilitivi ospedale e territorio e valutazione degli esiti	Allegato 10)	
 	Referente controllo qualità dell'assistenza in post acuzie e della riabilitazione	Allegato 11)	
 	Referente Aziendale Tirocinio Fisioterapisti	Allegato 12)	
 	U.A. Coordinamento CAL CAD Ospedale Maggiore e Vergato	Allegato 13)	
 	U.A. Coordinamento CAL Bentivoglio e Case Di Cura	Allegato 14)	
 	U.A. Coordinamento CAL S. Giovanni e Budrio	Allegato 15)	
 	U.A. Coordinamento CAL CAD Bellaria-Loiano	Allegato 16)	
 	U.A. Coordinamento Trasporti OM e Camere Mortuarie Aziendali	Allegato 17) 	
 	U.A. Coordinamento Dietetica H e T	Allegato 18)	
 	U.A. Coordinamento Trasversale Rete wound care e stomaterapia	Allegato 19)	
 	Sviluppo modelli organizzativi assistenziali Ambulatoriali Ospedalieri e Territoriali	Allegato 20)	
 	Responsabile Organizzativo aziendale Percorsi perioperatori chirurgici e completamento diagnostico post ricovero	Allegato 21)	
 	Coordinatore Aziendale Sviluppo Organizzativo Processi Infermieristici di Prossimità e nella Case della Salute	Allegato 22)	
 	Referente aziendale Gestione documentazione e sistemi informativi nella salute mentale, gestione parco auto DSM-Dp e DCP	Allegato 23)	
 	Referente Aziendale inserimento lavorativo e Progettazione educativa - budget di salute nella Salute Mentale Adulti	Allegato 24)	
 	Referente Progetti Riabilitativi tra Arte e Salute	Allegato 25)	
 	Responsabile sviluppo modelli organizzativi nelle DP e coordinamento settori trasversali	Allegato 26)	
 	Responsabile sviluppo modelli organizzativi e professionali della Salute Mentale	Allegato 27)	

DICHIARA
sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:

1)	di prestare servizio a tempo indeterminato nel profilo professionale di: ____________________________________________________________________________ categoria ___________ del Dipartimento di_________________________________________________________________________, struttura organizzativa ____________________________________________________________________, con una anzianità di servizio pari a ____________________________________________________________ nel profilo professionale di attuale inquadramento;

2)	di essere in possesso dei seguenti requisiti specifici di accesso richiesti:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Nel caso di possesso di Master inserire l’esatta denominazione:
Master in ________________________________________________________________________________________
Conseguito in data __________________________ Presso l’Università_______________________________________
________________________________________________________________________________________________

3)	di essere in possesso dei seguenti requisiti preferenziali:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4) 	di _____________ (avere/non avere) riportato condanne penali e di _____________ (avere/non avere)  procedimenti penali in corso (indicare eventuali condanne penali riportate e procedimenti penali in corso) __________________________________________________________________________________________

Il sottoscritto chiede di ricevere ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura al seguente indirizzo e secondo le seguenti modalità:
□	mediante posta elettronica all’indirizzo e-mail aziendale _______________________________________________;
□	mediante posta elettronica ordinaria al seguente indirizzo e-mail _______________________________________ /PEC personale_____________________________________________________________.

Al fine della valutazione di merito, il sottoscritto presenta, ai sensi dell’art. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, un curriculum formativo e professionale, datato e firmato, autocertificato ai sensi di legge e la copia di un documento di identità valido.

Data ______________________
							Firma  _____________________________