MODULO DELLA DOMANDA DI PARTECIPAZIONE REQUISITI PREFERENZIALI E SCELTA SEDE

AL DIRETTORE DEL
SERVIZIO UNICO METROPOLITANO 
AMMINISTRAZIONE DEL PERSONALE 
VIA GRAMSCI, 12 40121 BOLOGNA

Il/La sottoscritt/a ____________________________________________________________________________

Nato/a il ______________ a________________________________________________________Prov. _______

CODICE FISCALE ____________________________________

Residente a ____________________________________________Prov. ___________CAP __________________

Via____________ _________________________________________ tel./cell.____________________________

Indirizzo @ ___________________________________ indirizzo pec@_________________________________

CHIEDE
di essere ammesso/a alla selezione per l’assegnazione di n. 5 Borse di Studio rivolte a Laureati in Psicologia finalizzata alle attività di studio e ricerca nell’ambito del progetto “Diagnosi prescolare ed outcome dei minori con Disturbi dello Spettro Autistico (ASD) nei percorsi previsti presso gli Spoke Autismo: l’esperienza dell’Emilia-Romagna” 
(effettuare SOLTANTO UNA SCELTA)
□n. 3 borse per le esigenze della UOS Disturbi dello Spettro Autistico (SSI) dell’IRCCS Istituto delle Scienze Neurologiche di Bologna, Hub area vasta AVEC;
□ n. 1 borsa per le esigenze del Programma Autismo e “ASD Centro Autismo” Hub area vasta AVEN, Reggio Emilia;
□ n. 1 borsa per le esigenze della Struttura Semplice Interdipartimentale Disturbi dello spettro Autistico nell’arco della vita, Hub Romagna, Rimini.
DICHIARA
sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:

di essere in possesso dei seguenti requisiti preferenziali:
□ conoscenza specifica sulla testistica formalmente validata per la valutazione neuropsicologica e neurocomportamentale dei Disturbi dello Spettro Autistico;
□pregressa esperienza lavorativa nelle valutazioni diagnostiche dei minori con sospetto Disturbo dello Spettro Autistico che consenta una corretta raccolta dati dei minori seguiti presso UO Hub Autismo regionali coinvolte nello studio;
□competenze nella lettura profili di funzionamento dei soggetti ASD al fine di una ottimale interpretazione dati;
□partecipazione ad altri Studi di Ricerca che abbiano come oggetto i Disturbi dello spettro autistico in Età Evolutiva (da specificare nel CV);

Il sottoscritto chiede di ricevere ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura al seguente indirizzo e secondo le seguenti modalità:
□	mediante posta elettronica all’indirizzo e-mail aziendale all’indirizzo _____________________________________________________;
□	mediante posta elettronica ordinaria al seguente indirizzo e-mail ________________________ /PEC personale_____________________________________________.

Al fine della valutazione di merito, il sottoscritto presenta, ai sensi dell’art. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, un curriculum formativo e professionale, datato e firmato, autocertificato ai sensi di legge e la copia di un documento di identità valido.

Data ______________________
							Firma  _______________________________