Allegato 1.1)
AL DIRETTORE DEL SERVIZIO UNICO METROPOLITANO AMMINISTRAZIONE GIURIDICA DEL PERSONALE 
Via Gramsci n. 12 
40121 Bologna 

Il/La sottoscritto/a ______________________________________________________________________, nato/a a ____________________________________________________ il __________________________, residente in _______________________________________ via ____________________________________ cap. ________________________________ città ________________________________________________
CHIEDE
di essere ammesso/a alla selezione interna per l’attribuzione dell’incarico dirigenziale di Responsabile di Struttura Semplice Dipartimentale denominata “UO Programmazione e Sviluppo Performance Management e Modelli Organizzativi (SSD)” afferente alla Direzione Assistenziale dell’Azienda USL di Bologna.
A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci: 
1) di essere in possesso dei requisiti previsti per l’attribuzione di incarico dirigenziale di Responsabile di Struttura Semplice Dipartimentale, come previsto dal CCNL dell’area della dirigenza; 
2) di essere dipendente ____________________________________________________________ nel profilo professionale di Dirigente ___________________________________________________________________
3)	di svolgere attività presso la U.O. _______________________________________________________ afferente al ______________________________________________________________________________; 
4)	di avere superato positivamente le verifiche previste dal contratto collettivo nazionale di lavoro;
5)	il sottoscritto dichiara di aver ______________ (optato / non optato) per il rapporto di lavoro esclusivo
6)	□ di essere o essere stato
□ di non essere e non essere stato
destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario Giudiziale o presso la Corte dei Conti ai sensi della vigente normativa  
(ovvero: di avere riportato le seguenti condanne penali - da indicarsi anche se sia stata concessa amnistia, indulto, condono o perdono giudiziale: _______________________________________) 
ovvero di _____________________ (essere / essere stato) destinatario dei seguenti provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi _________________________________________________________________________________________

7)	che il recapito al quale deve essere fatta ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura è il seguente:  tel.______________________________________________________________________________________mail_____________________________________________________________________________________pec:_____________________________________________________________________________________

Al fine della valutazione, il sottoscritto presenta scheda di sintesi del proprio curriculum formativo e professionale, debitamente datata e sottoscritta nonché fotocopia del documento d’identità. 

Data, _______________ 						FIRMA _______________________